中国房颤抗凝的现状与未来

　　心房颤动 ( 房颤 ) 是临床上最常见的心律失常，是卒中的独立危险因素。房颤患者心房血流减慢，易产生涡流，凝血物质在左心耳聚集形成静脉样血栓，血栓脱落后随血流到脑部，形成缺血性卒中。和非房颤患者相比，房颤患者卒中的发生风险增高5倍，15％～20%的卒中由房颤导致，而房颤患者卒中年发生率约为3％～4%。房颤所致的卒中危害严重，其在1年内增加死亡率和致残率近1倍，复发风险更是增加4.7倍。

　　抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略。《2012年心房颤动抗凝治疗中国专家共识》、《2012年加拿大心血管学会房颤指南》、《2012 ESC 房颤管理指南》等均推荐房颤患者应该进行抗凝治疗。

　　我国房颤抗凝现状—不容乐观

　　调查数据显示，2004 年我国抗凝患者的比例仅为2.7%，超过 1/3 的患者接受阿司匹林治疗，近60% 的患者未接受任何抗栓治疗。经过10年的努力，2013 年 CRAF 研究结果显示，我国抗凝患者的比例达到了22%，抗凝治疗率虽然增加近6倍，但该结果仍不能令人满意。

　　GARFIELD研究中国亚组数据

　　GARFIELD 研究为一项前瞻性伴部分回顾性多中心观察性注册研究，纳入19个国家540个医疗机构的10 614例新诊断的非瓣膜性房颤患者，其中中国地区共纳入805例患者。中国亚组数据显示 ： CHADS2 ≥ 2分的患者超过50%，即至少超过一半的患者应进行抗凝治疗 ；CHA2DS2-VASc ≥ 2分的患者接近80%，应接受抗凝治疗的患者比例更高，而中国中高危患者中不足1/3接受抗凝治疗，超过1/2的中高危房颤患者接受抗血小板治疗，近1/5的中高

　　危房颤患者未接受任何抗凝治疗；与欧美国家相比，中国房颤患者抗凝治疗存在的另一个问题是：使用抗血小板治疗的患者比例不断增加。

　　CRAF研究结果

　　CRAF 研究 ( 中国心房颤动登记研究 ) 是一项非干预性、多中心、横断面观察性登记研究。纳入2012年2月～2012年12月间全国27个省市的111家医院门诊就诊的成人确诊房颤患者进行注册登记，收集访视时及访视前6 个月内的抗凝治疗、INR监测、血栓相关病史等信息。数据显示，高危房颤患者仅1/5 接受抗凝治疗，近2/3接受抗血小板治疗，近1/10未接受任何抗栓治疗。其中接受华法林抗凝治疗的患者 INR 达标率低，仅占31.8%。

　　总体来看，我国房颤患者接受抗凝治疗的现状不够理想。我国房颤患者抗凝治疗率低，尤其中高危患者的抗凝治疗严重不足，接受 VKA 治疗的患者 I NR 达标率低，而接受抗血小板治疗率高。

　　我国房颤抗凝未来—任重道远

　　导致我国抗凝治疗率低的原因，主要是医生和患者的抗凝意识不足，担心出血风险，基层医院 I NR 监测不方便，还有华法林存在诸多局限性，抗血小板药物的错误使用等。针对目前我国房颤患者抗凝不足的现状，改善抗凝治疗的措施包括 ：提高医生和患者的抗凝意识，普及 I NR 监测，使用NOACs。

　　（1）提高抗凝意识

　　房颤所致的卒中危害严重，具有很高的死亡率、致残率和复发率。抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略，且各大指南均推荐房颤患者接受抗凝治疗。我国中高危房颤患抗凝治疗率低，需要通过 CHADS2 评分鉴别中高危患者，积极进行抗凝治疗。 因此结合我国抗凝现状，提高医生和患者的抗凝意识，明确抗凝的风险获益并使用 CHADS2 评分进行卒中风险分级，从而改善抗凝意识和患者对抗凝的认识。

　　（2）普及 INR 监测

　　我国基层医院 INR 监测不方便，是导致房颤患者抗凝治疗不足的一大原因。我国接受抗凝治疗的人群基数比较大，但应用 POCT(point-of-care test，现场即时监测 ) 监测 I NR 的人数很少。应用 POCT 只需患者的一滴指血，即刻就能报告结果，操作方便、快速、准确，有利于抗凝的系统管理或自我管理，并能提高患者抗凝治疗的依从性、优效性和安全性。所以，普及 POCT 是改善我国抗凝现状的一大措施。

　　（3）使用 NOACs 替代华法林

　　2012 ESC 指南抗凝治疗明确推荐，对于CHA2DS2-VASc ≥ 1 的非瓣膜性房颤患者，推荐进行口服抗凝药物治疗，并且优先推荐 NOACs。鉴于中国抗凝治疗率低的现状，《2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识》推荐使用 CHADS2评分评估卒中风险，对于 CHADS2 ≥ 1的非瓣膜性房颤患者，推荐进行口服抗凝药物治疗，随着 NOACs 陆续在中国上市，为房颤患者卒中预防提供了新的选择。在研究 NOACs 与华法林对于房颤患者的疗效和安全性的几项研究(ROCKET AF、RE-LY、ARISTOTLE 等 ) 中，NOACs 的疗效和安全性相比于华法林均具有优势，而且在 ROCKET AF 研究中利伐沙班的给药方式为一日一次，并纳入更多的高危患者，CHADS2 评分平均值达到3.5，研究结果显示治疗期间利伐沙班较华法林显著降低卒中或全身性栓塞事件 ( 降低 21%，P =0.02)，而大出血与临床相关非大出血发生率相当，并显著降低颅内出血 ( 降低 33%，P =0.02)、致死性出血 ( 降低 50%，P =0.003) 及关键器官出血 ( 降低 31%，P =0.007)。在ROCKET AF 中国亚组中，纳入了超过 80% 的既往卒中 /TIA/ 全身性栓塞患者，结果显示中国亚组中利伐沙班的疗效依然不劣于华法林，且能显著降低颅内出血风险。因此，对于房颤患者的治疗，NOACs 能很好替代华法林。

　　总结

    房颤所致卒中危害严重，抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略。目前我国的抗凝治疗现状并不理想。针对我国抗凝现状，需要采取积极措施，提高医生和患者的抗凝意识，并普及 POCT 监测INR，并优先使用 NOACs 等，从而改善我国的抗凝现状。