专家：下一波医改高峰应是公共卫生改革

　　公共卫生改革迫在眉睫，下一波医改的高峰应该是公共卫生改革。”18日，在“中国公共卫生应急管理顶层设计研讨会”上，中国疾病预防控制中心流行病学首席专家曾光说。

　　国务院应急管理专家组组长闪淳昌在研讨会上也表示，我国一直强调安全第一，预防为主。在下一步医改顶层设计中，应把公共卫生放到更加突出的位置，由举国救灾向举国减灾转变。

　　清华大学公共管理学院、社会科学文献出版社18日共同在京发布《防控“甲流”——中国内地甲型H1N1流感防控》报告。这是我国首次尝试针对突发公共卫生事件应急管理过程进行专家综合评估。

　　该报告也建议，进一步修订《传染病防治法》和《突发事件应对法》等法律及相关应急预案，强化突发公共卫生事件应急能力建设。

　　公共卫生面临诸多挑战

　　据主办方介绍，该报告是在2009年《我国内地甲型H1N1流感防控工作专家综合评估报告》的基础上整理完成的。

　　受原国家甲型H1N1流感联防联控工作机制牵头单位卫生部（现国家卫生和计划生育委员会）委托，曾光与清华大学公共管理学院院长薛澜共同担任了评估工作的首席专家。

　　薛澜介绍，2009年我国对甲流感的防控有效延缓了疫情，形成较明显的“中国平台”，对甲流感的疫情防控投入收益良好，有效保障经济社会平稳运行。我国对甲流感的体现了以人为本，积极负责，应对策略广受认可，政府公信力和国际形象显著提升。对甲流感的历经实战检验，突发公共卫生事件应对能力显著提升，也为未来应对可能出现的突发公共卫生事件提供了重要的启示和借鉴。

　　曾光对记者表示，但目前中国公共卫生仍面临着诸多挑战，包括伴随人口老龄化和行为生活方式而增多的慢性病、艾滋病、精神病；经济发展伴生的重大问题如雾霾、PM2.5等；整个地球村的风险，如台风、地震、核泄漏、脊灰、新冠状病毒等；食品、药品安全方面的隐患，如地沟油、含铬制药胶囊。

　　此外，H7N9禽流感等联防联控有难度；“黄金大米事件”暴露的伦理学是软肋；执行烟草框架公约受质疑；康泰乙肝疫苗接种风波引发的公信力受挑战；公共卫生被边缘化；重大公共卫生专项巨资投入效果甚微等。

　　“我国在医改政策中，对医院的关注远远多于对公共卫生的关注。”中国医学科学院医学信息研究所所长代涛说，目前重治疗，轻预防；重技术，轻政策；重证据，轻把证据转化为政策和决策，我国目前医疗体制所面临的问题，很多是制度和政策问题引起的。

　　报告介绍，我国尚缺乏突发事件从预警阶段到响应阶段、平时状态与战时状态转变的进入和退出程序等相关明确规定，没有具体操作性的规范，因此在实践中较难把握应急响应启动和退出的时机、应急响应的工作程序以及多部门参与的具体规范等，影响了应急处置效率的进一步提高。

　　“从应对甲流感疫情的过程来看，受地方行政压力的影响，基层单位过度反应的现象也不同程度地存在。”报告介绍，如部分基层医疗部门反映某些地方盲目追求“零死亡”的要求缺乏科学性，给基层和相关医疗人员造成不必要的压力。

　　评估工作组在调查中发现，在甲流感防控过程中，仍存在部分政策措施的法律依据不足的现象。如把甲流感疫情从甲类管理回调到乙类管理的过程不够规范，给地方落实政策造成偏差。

　　同时，在甲流感疫情防控过程中，一些地方仍存在政府应急处理权限的制度化和规范化不够的问题，如紧急征收、征用与补偿的程序不够明确。相关部委出台的个别防控政策之间的连续性和一致性不足，文件下达不够规范，甚至彼此相互冲突。

　　防控薄弱环节重视不足

　　“一发生重大公共卫生灾难，我国是不惜代价去防控。”闪淳昌说，但事前的公共卫生重视不够，此外，在公共卫生事件发生后，科学决策的机制问题也突出。

　　评估工作组介绍，我国在应急预案体系建设依然存在一些问题。受WHO全球预案的影响，我国卫生部原有流感大流行准备计划和应急预案主要针对的是人感染高致病性H5N1禽流感导致的大流行，应用于对甲流感大流行的防控指导则明显不完全适合。

　　在甲流感防控过程中，我国也存在资源储备不足、地方政府采购的经费拨付和防控补偿政策不健全等问题。对大范围流行性传染病的医疗救治补偿政策缺位。

　　在评估组抽样调查的26所定点医院中，仅有55%的医院获得政府补助，近84%的医院为病例垫付了医药费，26所医院总垫支费用高达1423.55万元，平均每所医院垫支约55万元。截至目前，部分省份仍未解决定点医疗机构垫支费用问题，一些地方甲流感疫苗采购经费至今仍未拨付给疫苗企业。

　　曾光说，公共卫生属于国家的公共事业，同时具备公有、公平、公益、公开和公信的性质，“但目前很多地方还没有做到公有，也就做不到公平、公益。”

　　此外，大范围流行性传染病的医药储备机制仍不健全，中央和地方二级医药储备的相关制度建设和保障仍需进一步完善。在应急状态下，相关部委对国家层面和地方层面的储备信息掌握不完整。卫生应急物资的储备标准、储备方式和种类不健全。

　　近年来，国家加大了对基础公共卫生服务的建设，但对于学校、大型建设工地、重要交通枢纽等防控薄弱环节的重视程度仍显不足。

　　评估组调查发现，部分重点部门、领域和关键环节人、财、物的应急储备和准备不足，特别是基层防控人员缺乏，救治能力薄弱。

　　例如，教育部和教育厅局的负责卫生行政人员和经费都严重不足，难以承担指导、监测、检查学生健康的艰巨任务。综合性医院在检测、甄别和治疗临床传染病例方面的能力仍需提高。

　　评估组调查发现，甲流感防控中近90%的疾控机构出现人力短缺，45%表示经费短缺。欠发达地区医疗资源有限，设备设施、抗病毒药物、防护用品严重不足，重症监护病房设施设备难以满足重大传染病医疗救治需要。在生命科学和医学前沿研究、公共卫生防控及应急管理等方面研究的投入力度不足。

　　经过多年建设发展，我国流感监测能力得到了提升，但各省（直辖市、自治区）流感监测网络建设仍不平衡，未形成全覆盖、高质量、流行病学和实验室监测为一体的监测系统，特别是面向国际范围内的公共卫生信息和监控体系尚未建立。

　　评估组表示，对现有监测数据的深度分析与整合研判仍比较缺乏，对疫情发展的国际和国内舆情监测网络仍需进一步强化。

　　目前，不同部门之间的信息收集和报送的内容与标准相互交叉和不尽一致，给地方工作造成困难并增加了行政成本。

　　评估组介绍，我国已经建立了疫情直报系统等疫情监测的信息体系，但中国疾控中心和各级医疗机构之间尚未建立信息的互联互通与共享机制，特别是县一级的基层单位，数据收集和报送体系建设薄弱，造成了决策和指挥基本都是单点操作，没有形成网络化和信息化，削弱了其对应急决策的支撑作用。

　　启动公共卫生改革顶层设计

　　上述报告认为，在甲流感防控过程中，以共同负责、部门联动、协调沟通为主的联防联控工作机制发挥了十分重要的作用，但这一机制也因尚无明确具体的法律法规支撑，在地方层面的具体实践中存在着权威性不足、职责不够明确、决策协调力度不够等局限性。

　　“同时，在地方层面如何充分发挥好原有常设应急体系（如各级政府及部门的应急管理办公室）的作用，处理好其与联防联控工作机制下各相关部门之间的关系等，也都是我国此次甲流感防控过程中暴露出的亟待解决的问题。”报告说。

　　评估工作组和专家顾问组建议我国建立常设的跨部门国家突发公共卫生事件应急指挥部，把联防联控这种创新的工作机制与现有的应急管理体制进行有机结合，使目前的联防联控工作机制成为应急指挥部的一种专门的决策与协调机制。

　　报告建议，指挥部办公室设在国家卫生和计划生育委员会，由其担负召集人的职责，提供相关的业务指导与专业协调服务，并接受国务院应急管理办公室的工作指导。根据不同程度的突发公共卫生事件，确定国家突发公共卫生事件应急指挥机构的响应级别和组织形式。

　　报告建议遵循分级负责、属地管理的原则，进一步完善中央与地方或上级与下级间的应急管理各环节的权限与操作规范，适度下放有关疫情和事件的发布权，进一步增强疫情应对措施的及时性、针对性和灵活性。

　　同时，尽快修改传染病防治法的有关条款及其实施细则，全面修订国家流感大流行准备与应急预案，制定新发传染病应急预案，规范应对新发传染病的普遍性措施和流程。

　　报告修改和完善传染病防治法及其实施细则，以便能够对甲流感以及其它类型的疫情进行可上可下的规范性管理；进一步修订已有的卫生部门流感大流行预案，逐步建立国家层面全方位、网络化和协同化的流感大流行应急预案体系。各级政府应结合新医改，制定切实可行的突发公共卫生事件应对投入机制、储备机制和资金补偿机制。

　　报告建议以新医改为契机，进一步巩固扩大基本医疗保障覆盖面，完善商业医疗保险机制，提高重大传染病医疗保障水平。尽快在省市地方政府层面建立符合医改政策的突发公共卫生事件应对资金投入和补偿机制，包括预付资金保证，确保应对公共卫生突发事件不受资金短缺的影响，保障各主体在参与突发公共卫生事件应对过程中的投入能够得到合理补偿。

　　“建立基层医疗卫生机构稳定长效的多渠道补偿机制。同时，建立资金投入和补偿的跟踪与监督机制。”报告同时建议对各级地方政府甲流感财政投入情况及相关医院、疫苗企业等资金补偿落实情况开展专项督察，提升政府公信力。

　　报告建议根据新医改的要求，加强基层医疗卫生机构的能力建设，有针对性地加强对学校、大型建设工地、重要交通枢纽等薄弱环节的卫生监测与防控的投入，尤其要加大对各类学校卫生宣传与教育投入力度，理顺学校公共卫生管理机制。加大对欠发达地区的医疗基础建设、人才培养等方面的扶持力度。在加强基础医学领域研究的同时，加大对前沿领域研究的投入力度。

　　曾光对记者表示，我国传统的公共卫生观念要更新，应面向未来，明确公共卫生的任务需求，启动卫生改革的顶层设计，绘制公共卫生改革的路线图。