李小言：美国医疗质量发展情况与发展趋势

　　11月16日，在中国医院院长年会建立医疗质量持续改进机制论坛上，新罕布什尔州埃利奥特医疗系统高级副总裁李小言和内地的医院院长、卫生局官员一起，深入探讨了美国医疗质量发展和发展趋势。

新罕布什尔州埃利奥特医疗系统高级副总裁  李小言

　　医疗质量如何评价？从结构、过程和效果三方面评价

　　质量问题是永恒的话题。李小言表示，对于医疗质量评价，美国主要从以下三个方面来探讨，一个是结构，一个是过程，一个是效果。结构指的是一个医疗资源或者机构的硬件，包括医疗机构的设施、设备、人员、数量、经验程度，机构盈利性和领导性，领导性是管理结构，盈利非盈利或者董事非董事。

　　第二个是过程，过程就是整个就医的过程，包括诊断、治疗、手术、康复，医疗人员与医疗行为是否合理、步骤是否正确，还有沟通，美国出现了这种叫过程改善的机构组织。

　　第三个是效果，效果实际上分了三种，一种讲了临床效果，就是我们常说的死亡率、发病率的改善，这是临床效果等；第二是从人性化来讲，就是有改善、持续性的多少，就是病人的满意程度；第三条的效果就是经济效应，即质量问题跟所谓成本问题是相互结合的。

　　医疗质量如何保证？主要通过将医疗质量要求标准化

　　在美国，医疗质量和医疗服务质量有所区别。李小言介绍说，医疗质量指临床医疗水平，而医疗服务质量是指如何提供服务，主要是从病人角度来观察和衡量对服务的满意程度，如预约时间长短，对工作人员的满意程度等。

　　美国最初用执照的作用在一定的程度上就监控医师的服务质量，比如有一系列人起诉医师，那么该医师将被上级吊销执照。同时，另一种管理方式就是认证，比如JK，这种方式将医疗服务质量标准化，如心肌梗塞等医院常见疾病，从给医师认证的角度已经开始建立了医疗服务质量的制约。

　　同时美国通过医疗保险公司第三方付费，医疗保险公司会对保人建立医疗质量指标，来检测质量问题。此外，联邦政府对老年人和贫困人民指定了质量标准，建立各式各样的指标来衡量。质量标准演变到下一步就是医疗质量聚焦点，让媒体报告这些医疗质量的问题更加透明化。

　　此外，美国出现临床行医指南，从源头上为医疗行为指明方向。通过具有传媒性的评估，每年发一次，使医疗质量发展的项目就变成了奖赏和颁奖。它非常严格，你想要达到它的标准是十分难，现在大概只有10几家医疗机构达到这个标准。此外，美国新闻媒体3家的媒体对医疗质量进行暴光，每年对医院进行排名，类似与我国的三级甲评审，并且对私人公司也进行医疗质量评估，让美国的医疗质量标准化。

　　李小言特别提到美国医疗服务质量主要是通过病患的满意度和反馈来进行评价的。一个公司每一年跟每一家医院都设立合同，主要是通过医疗服务供方提供第一手的信息，每次病人出院就可以通过直接向病人调查，包括病患对医院的饭菜、对医生的态度，对护士的护理程度满意不满意，还有临床、费用的满意程度，让医院可以接收到病人的第一手反馈。

　　医疗质量也有缺陷：医学教育不到位 衡量标准未结合经济

　　李小言也表示，美国医疗质量搞了这么些年，确实有很多问题不是那么容易改变的，总结下来有这么几个问题。

　　一是缺乏在医学教育。在关于质量问题上，只是专门设一门医学质量课程，而很少提及医生如何改进质量问题。

　　第二是缺少对标准化指南的共识感，认为科学是因人而异的。

　　第三是缺乏动力，因为衡量标准未能与切身经济效益结合。第四是缺乏基础设施，让质量改进难以进行。第五是缺乏系统性，连贯性的措施，仅解决急性期疾病，不从预防医学，学科与学科之间做协调，都是医疗质量难以改进的原因。

　　如何应对质量缺陷？力求提高医患交流 让质量与经济挂钩

　　美国近两年出现了责任医疗组织，叫ACO，是通过保险公司付费，并对医疗质量和医疗效率进行评价。同时，美国推出人口整体健康计划，从人口分析问题。

　　李小言介绍，美国大约有55%的资源放在高危人群上面，进行家庭医疗，就是一些慢性疾病的病人可以放到家中去治疗。而对于低危险的人群，这些人群大部分比较健康或者没有什么疾病，或者有了疾病可以控制好，这种状况一般来讲省人力、省资源。

　　此外，美国新发展趋势方向，是改进医疗质量不跟经济挂钩这一问题。现在医疗发展公司出现绩效，出现P—P。就是美国的CEO年薪与质量开始衔接，与病人的满意程度程正相关。这就是效益问题，病人的健康效益跟医疗服务指标没有关系，跟社区福利也没有关系，但是与CEO年薪向关联，从而对CEO进行控制，促使其把病人健康与效益结合起来。

　　另外，医患之间要建立良好沟通交流氛围，医疗仪器要达到普遍应用，医疗数据要进行更加准确地分析和管理等都能够改善医疗质量。

　　李小言认为美国医疗卫生政策改善要从三个方面入手：一个是科技问题，一个是费用问题，一个是质量问题。从这三个问题入手才能够不断扩大医疗覆盖面，控制医疗费用上升和进一步改善医疗卫生质量。