杨燕绥：医保基本实现全覆盖 亟待强化第二功能

　　医保基金，是集合患者优势的团购型基本医疗保障模式。它有两大功能：一是分担患者经济风险，保大病，避免支付小额费用的福利化倾向；二是抑制医患道德风险，合理医疗，抑制医生趋利诱导和过度医疗。

清华大学就业与社会保障研究中心主任  杨燕绥

　　目前中国医保发展到何种程度？是否实现这两大功能？研究社保、医保多年的清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥直言，中国医疗保险发展十几年来，基本实现了全覆盖，完成了第一个功能，但第二功能亟待强化。

　　医保支出合理性、治理有效性不足

　　过度医疗趋重 医生须加入医保改革来

　　中国医疗保险发展十几年来，功能实现的成效可以用一些数字证明。近几年来，我国医疗费用分担率在逐步提高，已达到50%-80%，基本实现了全覆盖。不过，科学的医疗费用分担率提高到一定程度后，就不能再提高。

　　医保的第一功能主要是保大病，但现在不少人把保大病的基本医疗保险基金当成一个福利基金，杨燕绥无不担忧的表示：“医保碎片化支出后，就不能真正保大病了。”

　　此外，医保还面临一个很大的挑战：看病贵的问题尚未根治。目前，医疗保险费率约8%，已基本封顶，再加上我国人口老龄化日趋严重，老年消费比4：1，分担比80%也达到了最高限。杨燕绥呼吁：“这些数据说明，看病贵的问题尚未根治，亟待强化医保第二功能，抑制医患道德风险。“

　　那么，医保第二功能该如何实现？首先，要实现买得起，医疗服务得合适。何为合适？杨燕绥建议，解铃还须系铃人，只有医生才知道医疗服务何为合适，所以医保改革要尊重医生，要打开门让医生“介入”进来。

　　在指标上，基本要达到以下几个目标：人均医疗费增长率与经济发展水平相适应，8.4%最为合理；财政卫生支出要达到30%，社会支出达50%，个人支出占20%以下。

　　中国亟待引用DRGs-pps的结算方式

　　对于备受争议的医保结算方式，杨燕绥指出，目前总额控制和项目结算的方式过于行政化，将医生排除在外，结果是难以治理。所以中国亟待引用DRGs-pps的结算方式。

　　据了解，DRGs是进入临床路径的管理，看成本和疗效关系的医患保的共识。中国亟待引用DRGs-pps的结算方式，促进三医联动，规范医疗行为，尽快实现合理的人均医疗费用增长率，DRGs是医、患、保三方的社会共识。

　　杨燕绥建议，2012年北京市在6家大医院推行既定总额预算下108个病种的DRGs-PPS结算付费尝试，这样的经验值得借鉴。