张亚林：用支付制度改革培育高效医疗服务体系

　　医保给还是不给，一直是医院与医保部门双方头疼的问题，也是医改成功与否的其中一个关键点。

广东省东莞市社会保障局副局长  张亚林

　　2013年11月16日，在第七届中国医院院长年会的医保改革对医疗机构影响的分论坛上，来自医疗机构与医保部门的嘉宾分别对医保管理职能整合工作发表了各自看法。广东省东莞市社会保障局副局长张亚林指出，必须积极推进支付制度改革研究与实践，引导调节医保基金流向，实现基金合理、高效、科学运行，以此提高医疗干预效率，培育高效的医疗服务体系。

　　支付制度改革的作用 有助解决“看病难、看病贵”

　　进行支付制度改革的原因，在张亚林看来，主要是目前高速发展的群众医疗服务需求与支付能力之间存在矛盾。人民生活水平提高、疾病构成变化、服务引导均促进了医疗需求提高，迫切要求支付制度进行改革。

　　医保部门能否改变事后管理为事前管理，对医疗服务体系进行适当干预？张亚林表示，支付制度改革的目标定位，就是在“大医改”中发挥更积极的作用。实现医疗卫生资源合理配置，通过影响医疗卫生资源配置，促进医疗卫生资源的有效利用，在解决群众看病难、看病贵问题上发挥积极干预的作用。

　　支付制度改革目标：分三步 终极目标实现供需平衡

　　要制定新的支付制度，可先分初、中、高三级目标。据张亚林介绍，低级目标是保证真实准确，控制费用；中级目标是提高效率及医疗服务量；高级目标是提高资源合理配置及有效利用，促进健康发展，实现群众健康需求与医保支付水平以及医疗服务提供能力的平衡。

　　张亚林说：“支付制度的最终目的，是达到最后的平衡，这种平衡必须要落在最终的结果上，群众的需求不能过高，要是满足经济水平的需求。所以，我们提供的服务是经济水平和群众需求互相平衡的平衡点，比较难达到。”

　　至于如何实现平衡？张亚林认为：可以先用后平衡，也可边用边平衡，或先平衡后使用。

　　支付制度改革实现途径：分宏观和微观层面

　　支付制度改革的实现途径：战略层面上解决制度、机制问题，从宏观上促进其发展；而微观的技术层面上，则解决支付制度的合理性、真实性和准确性问题。

　　张亚林对两种途径进行了详细的解说。宏观层面是战略思考，即从注重技术标准制定，向注重政策制度改革、建立新机制的方面发展；从注重财务指标，向注重健康、服务质量等大健康方向发展。主要包括三方面，一是建立医疗卫生资源公平分配制度，真正做到因病施治、因病分配资源；二是建立医疗卫生资源合理配置制度，从宏观上引导病人的合理流动，使有限的医疗卫生资源发挥最大的效能；三是建立医疗卫生资源合理使用制度，强调保基本原则，合理使用医疗卫生资源，分层次、按功能、最大限度地发挥各级医疗卫生资源的作用。

　　微观层面属于技术思考，系指从政策操作性而言，政策制定能因地制宜、切合实际、发挥实效，主要包括完善的政策框架、医保支付制度与其他支付政策及管理制度的相互关系，不同支付方式的适应性研究，配套管理制度的设计与实现等；从控制标准来说，对支付制度控制指标的研究，主要包括医疗保险医疗服务质量监督管理标准、医保费用结算办法标准、病种临床路径标准、相关配套技术标准等；从评价指标来说，效果评价要注重评价指标的选定，从单一的、经济的指标逐步向综合的、体现医疗质量服务的指标发展，根据不同的发展阶段来调整评价指标的制定重心；从经办流程来说，按人头付费方式具体操作规程的制定，如何设计经办流程才能使按人头付费制度发挥更大的作用。

　　支付制度对医疗卫生资源配置三大影响

　　张亚林指出，支付制度对医疗卫生资源配置的影响主要包括宏观、中观、微观三个层次。宏观主要解决医疗卫生资源的分配方向问题，确立分配原则，影响医疗卫生资源分配，如“保基本、强基层、建机制”。而中观主要解决医疗卫生资源具体分配方案，建立制度框架，提供医疗卫生资源分配的具体指导意见，如总额预存制度、按人头付费制度、项目付费方式等。微观上来说，则解决医疗卫生资源分配具体实现途径、技术，确定具体操作方法，引导医疗机构及参保人合理利用资源。如“支持三级医院做强、基层医院做大”医保分配向基层倾斜。