高解春：4大特征不明显 导致公立医院缺乏公益性

上海申康医院发展中心副主任、复旦大学医院管理研究所所长 高解春

　　新医改过程中，政府公立医院的深化改革是医改的难点之一，其中，公立医院的公益性问题尤其值得关注。在就医过程中，患者往往无法确定医疗需求，需要医生作出判断和选择，如果医院或者医生追求经济利益最大化，很容易造成过度或不必要的服务，导致医疗费用快速上涨和患者经济负担增加。因此，怎样理解、落实及充分体现公立医院的公益性成为了医院管理者必须面对的问题。

　　11月15日，在广州长隆酒店举办的第七届中国医院院长年会上，上海申康医院发展中心副主任、复旦大学医院管理研究所所长高解春作为演讲嘉宾，在关于公立医院改革的讲座中重点分析了目前公立医院公益性责任以及公立医院与政府之间的关系问题。他认为，政府管理部门和公立医院之间也存在一定程度的矛盾，政府总认为公立医院公益性不够，公立医院则一直坚持自己就是公益性质，只是效率不够高，政府投入不够。

　　公立医院公益性需具备四大特征

　　高解春在讲座中明确提出，全球公立医院都是由政府主导投入建设，但在中国，政府往往投入不足，将矛盾转嫁给了医院，让医院一边强调自己的公益性，一边又要迫于生存压力不得不选择市场化。

　　他强调，过于强调公益性就一定会影响效率，过于强调效率往往难以体现公益性。“比如两个很基础的问题，一个是病人看病究竟多长时间合适呢？病人希望公立医院的大专家都能给他看半个小时，但医院的医生就觉得如果一个病人看病超过5分钟，那么整个医院的医疗系统将崩溃；另一个是病人希望看病都是不要钱的，所以前段时间一直在争论究竟能不能免费医疗，结果政府官员一盆冷水泼下去说全世界都没有免费医疗。其实真的没有免费医疗吗？当然有，只是不同的国家对免费医疗的定义不同！”

　　那么，公立医院究竟应该具备哪些要素呢？高解春认为四大特征决定了公立医院的公益性！

　　非营利性。

　　只要是公立医院就应该具备非营利性的根本属性，而这种性质的公立医院其典型特征就是政府财政拨款建设和运营，一切经费都统一由政府财政兜底。但国内目前现实的矛盾就是医院管理者往往认为公立医院是非盈利的，因为公立医院必须是公益性的，而事实上公立医院客观存在趋利的行为，这是典型的市场取向，并不是公益性质。

　　因此，高解春表示，要想实现公立医院非营利性和公益性，必须存在资本底线——财政兜底。“全世界没有任何一个国家的公立医院在建设时会说某个人想医院开多大就多大，想医院有多少张床位就有多少张床位，一定是由政府统一规划和安排的。”

　　第二、公共筹资。

　　一说到政府投入，很多人往往会说：“政府没钱怎么投入呢？”针对这个问题，专家也谈了自己的看法。

　　“中国虽然人均不富裕，但比较全世界，比中国还穷的国家多得很，可人家也有科学的机制来建立非营利性公立医院，提供公益性医疗服务。”高解春说。

　　据介绍，英国的医疗筹资模式主要是以高税收来补贴医疗，提供免费的公共医疗服务；美国医疗筹资模式是全民医保，高额度报销；而中国的公共筹资就是拨款+医保+自费。“虽然很多国家也有自费，但人家的自费主要目的是避免过度医疗，而中国则把自费当做公共筹资的一个渠道，这就会带来一系列的问题。只要把患者的自费当做医疗筹资的手段，就意味着患者必须自己承担医疗风险，因病致贫的事情就不可避免！”

　　第三、公共医疗服务价格由政府主导。

　　讲座中，高解春在谈及公共医疗服务定价时表示，全球没有任何一个国家是将公共医疗服务的价格放开的，都是统一由政府制定，不可以把医疗行为当做简单的金钱交易服务行为。

　　他表示，医疗行为不具备交易行为的典型特征，商品交易是自由选择，而医疗行为不是，一个病人来医院，无论这个病人是否看得起病，都应该收治；一个患者找到一个医生，这个医生都应该无差别对待，不可以拒绝。

　　“之所以现在医患关系紧张，很大程度上就是因为人们将医疗行为看做简单的服务行为，很多人仍然还觉得付了钱了没有得到相应的服务这就不合理。如果医疗服务价格可以商量，一个患者来看病，医生问患者家里有多少钱，医生才提供多少服务，这肯定是很荒谬的。因此无论是较富裕的美国，还是较贫穷的印度，公共医疗服务的价格都是政府指定。”高解春说。

　　第四、均衡配置平等享受。

　　目前中国的医疗配置很不均衡，东部和西部有差异，城乡有差异，城市中市中心和郊区都有很大的差异。

　　正因为上述四大特征在中国的公立医院体现的并不明显，才导致公立医院公益性的特征存在缺失。

　　针对新医改公立医院改革的方法，高解春表示，中国公立医院改革最需要重视的问题是既坚持公益性，又不影响效率，二元化非黑即白的解决问题的方式是根本不可取的，政府不可能也不应该把所有的责任都推给医院，让医院自己想办法，解决问题的方式应该求同存异，在互相矛盾的两个问题之间寻找平衡点，探寻折中的解决办法，这在哲学上称为“第三条道路”。

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