国内房颤抗凝使用率不到10%且监测力度不够

宁夏医科大学总医院心脏中心内科 贾绍斌

    据宁夏医科大学总医院心脏中心内科贾绍斌介绍，经Framingham研究，年卒中率平均为5%，50~59岁年卒中率为1.5%，80~89岁年卒中率为23.5%，非瓣膜病房颤卒中率是普通人群的2~7倍，瓣膜病房颤卒中率是普通人群的17倍，是非瓣膜病房颤的5倍，而孤立性房颤卒中率比较低，为1.3%。从相关研究来看，除了脑卒中之外，外周栓塞在下肢血管约占70%，肾动脉加内脏血管栓塞约占15%。

　　房颤时发生的栓塞和冠状动脉栓塞血栓形成机制是不同的，主要是血流动力学的变化。冠状动脉动脉压力比较高，是高流速的状态，形成机制往往是血管内膜破坏破裂之后激发凝血系统形成的血栓，这时候的血栓主要是纤维蛋白的沉积为主。而在心房内的血栓，是低流速状态，血栓的形成是以血小板聚集为主。

　　国内房颤抗凝使用率不到10%，六分之一的人不监测INR

　　在抗凝和抗栓治疗对卒中房颤的治疗上来讲，多年来已经做了非常多的研究，用华法林对非瓣膜性房颤卒中预防，相对风险降低64%，而单纯用阿司匹林进行抗血小板治疗，只使相对风险降低22%。

　　然而国内房颤抗凝使用率不到10%，且每六个使用的人就有一个人从来不监测INR，这主要是因为华法林存在诸多临床使用的局限性。华法林受到很多食物药物影响，本身代谢导致基因多态性导致对华法林代谢的影响，还有就是治疗窗比较窄，有效抗凝和出血的剂量范围很有限。

    OAC应重点辨认“真正低危”患者

    研究表明，华法林的INR在2.0~3.0，在这个情况下抗凝有效用，脑出血和卒中发生风险也在基本安全范围，而超出3.0脑出血的发生率是逐渐升高的，因此规范合理使用华法林十分重要。研究发现华法林使用后出血发生率和CHA2DS2-VASc积分是正相关的，积分越大，出血发生率是越高的。其与HAS-BLED和血栓栓塞事件也呈正相关的关系。有此可以看出，在所有房颤患者中，未接受OAC的患者其脑缺血卒中发生风险要远远高于接受OAC患者的颅内出血风险，而“真正低危”患者OAC却可能与净损害有关。

　　这也就是为什么2012ESC房颤管理指南强烈建议在临床实践中应重点辨认“真正低危”患者（即不需要任何抗栓治疗的患者），而不是重点筛选“高危患者”。

　　新型口服抗凝药与维生素K拮抗剂比较，可提供更好的疗效、安全性和方便性。因此，当推荐口服抗凝药时，对于大部分的房颤患者，应优先考虑新型口服抗凝药达比加群、利伐沙班或阿哌沙班治疗，而不是维生素K拮抗剂（INR2-3）治疗。

　　贾绍斌最后表示，抗凝治疗是预防房颤患者卒中的核心治疗策略，加强规范使用华法林抗凝治疗策略，加强规范使用华法林抗凝治疗，并对房颤患者进行系统的管理和随访十分重要。新型口服抗凝药物的临床应用为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了新手段，但此类药物上市时间短，需要加强安全性检测并积累临床应用经验。