何兆初：“立体化”血压管理要求长效稳定

 广州医科大学附属第一医院心内科主任 何兆初

    高血压、冠心病协同发病率高

　　据何兆初介绍，高血压和冠心病协同发病几率很高。冠心病为冠状动脉粥样硬化导致器官病变，冠状动脉粥样硬化患者又有60%~70%有高血压，同时高血压患者（无论收缩压或舒张压增高）患冠状动脉粥样硬化者较血压正常者高4倍。

　　2013ESC稳定性冠状动脉粥样硬化性心脏病管理指南中明确指出：高血压是CAD主要危险因素，应重视SCAD患者血压管理。指南指出，血压升高是CAD及心衰、脑血管疾病、肾衰竭的主要危险因素，已有足够的证据证实高血压合并SCAD患者血压应降至140/90mmHg以下。

　　高血压分级、分类、分期的立体化管理理念

　　分级要求准确测量患者血压，使用普遍有效的降压药物，做到分级管理。何兆初介绍到，立体化管理不是一个新的话题，只是新的指南把检测手段做了一个比较公正比较有用的评价，包括家庭血压、动态血压、诊室血压三者结合起来，最大的好处是提升了血压的检测点。这样做的最终目的是检测治疗手段能否足够平稳长效，在每一个时间点都能达到血压的达标。

　　何兆初提到血压的晨峰现象，就是说早上起来血压的升高和心血管事件是明显相关的，包括心肌缺血、心梗、心原性猝死、脑中风。所以平稳长效、家庭血压、动态血压、立体化管理、多级管理是极为重要的。

　　最后一个问题就是是否足够保护。新的指南提出了非常重要的理念，不要到了病人终末阶段才想到保护，不能到了心衰心梗阶段才想到保护。应该在高血压阶段，尤其是高血压并入高危因素、高血压并稳定型冠心病就应该想到在稳定达标长、长期达标的同时，实现足够保护。

　　ACEI和ARB可长期平稳控制血压

    2013欧洲稳定型冠心病的指南提到，冠心病的病人如果同时合并高血压、心衰和糖尿病，优先选择的就是ACEI和ARB。一些荟萃分析认为ARB在预防心梗和全因死亡方面可能劣于ACEI，但大型ONTARGET研究颠覆了这一假说。ONTARGET研究显示，在主要心血管事件、卒中和全因死亡方面，ARB替米沙坦与ACEI同等优秀。ONTARGET中国亚组分析显示，替米沙坦减少高危患者心血管风险与雷米普利相当。

　　无论ACEI还是ARB不仅起到降压作用，还起到重要保护作用，达到长期平稳的控制，也就是立体化管理。

　　替米沙坦受体解离半衰期最长，血浆半衰期最长，高脂溶性，表观容积分布最大，追本溯源与新型双苯并咪唑结构密切相关。而替米沙坦也是在中国目前唯一获降低心血管风险适应症的ARB类药物。