公立医院改革对医药市场的影响

　中国社会科学院教授 朱恒鹏

　　2009~2011年是新医改推行的第一阶段，在此期间，基层医疗卫生机构综合改革基本到位，新机制也基本建立，初步实现了“保基本、强基层”的目标。同时，基本药物制度建设也得到推进，各地基药目录扩张与价格持续下调。但是，医改的核心——公立医院改革仍处于试点阶段。

　　作为公立医院改革的核心一环，实行医药分开，破除“以药养医”已开始试点。但在目前药品收入依然占据医院收入大头的情况下，公立医院改革可谓困难重重。目前，公立医院改革的路径是先通过试点总结经验，然后再向全国推广。浙江县级医院改革，及北京、深圳两地的试点，便是其中的例子。公立医院改革成果是否符合社会期望？如何破除“以药养医”，使医药分家成为现实？

　　现状：

　　公立医院温和改革

　　浙江省开展的县级公立医院改革是医改向正确方向迈出的第一步，也是很温和的一步，它标志着公立医院正式踏上“摸着石头过河”的改革路程。

　　从浙江六县和北京友谊医院试点的实施情况来看，目前两地的试点方案都非常温和。以静态的方式计算，医疗服务价格上涨部分基本弥补了15%药品加成取消带来的药品收益损失，且还没有触及返利和回扣部分。由于在相当长一段时间内，公立医院内部管理和收入分配采取的做法把每个临床科室视为利润和分配中心，北京、浙江的这一调整已经影响到医院内部不同科室之间的利益分配格局，医院如何应对这一变化，值得思考。另外，医保付费机制改革亦会给公立医院带来同样的问题。

　　若进一步提高医疗服务价格，使医疗服务收入增加部分用以弥补以往医院全部的药品收益，既是15%的药品加成再加上返利和回扣部分，这才能真正废除以药补医，实现医药分开。这同时意味着公立医院的收入结构将发生根本性变化，医院收入开始走向规范化和透明化，但问题是医生收入部分能否同样走向规范化和透明化？

　　显然，在具体实施中，仍然有许多问题不可回避。例如如何确定医院的医疗服务价格水平和医生收入水平，公立医院内部收入分配能否突破现行人事和财务制度规定，公立医院能否获得用人和收入分配自主权，如何形成符合市场经济要求的公立医院管理层选拔任命机制和激励约束机制，建立和完善公立医院法人治理机制等等。而根本问题是，我们真的能够在公立医院垄断医疗服务供给的条件下完成以上的改革吗？

　　难点：

　　公立医院主导体制，且与市场经济不兼容

　　目前，以药养医在医疗体系中随处可见。药品价格越高，药品购销量越大；返利现象普遍存在；药品采购款回款周期长达6~12个月；回扣现象普遍存在；过度用药；医疗费用中药品费用比重过高，是世界上最高的国家之一；医疗总费用/GDP在全世界属于偏低水平，但药品费用/GDP却是世界最高。以上种种都是以药养医的具体表现。

　　追溯以药养医的直接成因，可以发现，价格管制导致医药价格扭曲，长期以来形成的医疗服务价格体系使得医疗服务收费不足以维持医院运营，“回扣+隐形返利”泛滥很大程度上在于对医院“药品购销加价率管制（零差价或15%）”以及“禁止二次议价”，“高定价加大回扣”式的药品销售模式，都在不同程度助长了这一顽疾。但归根结底，以药养医体制的根本原因，是公立医院主导体制与市场经济不兼容。

　　因为在市场经济体制下，公立医院垄断医疗服务供给，因此不可能建立由财政全额供养公立医院的体制；其次，公立医院不得不自负盈亏，但又不能建立一种规范、透明的营收体制和收入分配制度。由此一来，公立医院就不得不面对完全市场化的外表环境，走自负盈亏和自谋收入的生存方式，变成对市场需求非常敏感的市场主体。

　　但值得注意的是，公立医院的垄断性质与价格管制相互绑定之间存在着一定的合理性。对垄断者实施价格管制，是大多数市场经济国家也会采取的政策。在医院公立为主且医生是国有事业单位编制的情况下，无法规范透明地拉开医生的收入差距，因此无法放开医疗服务价格，为以药养医、以检查养医提供了必然性。在此情况下，实施价格管制控制药品价格和检查费用，实属不得已的选择。因此，改革的难点就集中在如何同时放开市场准入、放松价格管制。

　　重点：

　　医保付费机制改革和公立医院改革需同步

　　在全民医保体制下，医保付费成为医院的主要收入来源，这使得医保付费机制的作用变得至关重要，而医保付费机制的改革也成为改革的共识。

　　医保付费机制改革的目标之一，是提高医疗机构关注诊疗和用药方案的性价比，激励医疗机构选择性价比较高的服务路线。这既能保证医疗服务质量，又能合理控制医疗费用，但医保付费机制改革同样遭遇到了困境。总额预付、DRGs等新型医保付费方式的基本原理是，在保持医院总收入水平不下降的条件下，激励医院及其医生尽可能减少不必要的浪费，控制医疗成本。这种对医生积极性的激励，来自于节约成本带来的盈余，这可以用于增加医生个人收入。若通过降低药品费用节约下来的医疗费用全部分配给医生，医生完全有能力把目前的药品费用降低三分之二，在患者和医保负担无增加的情况下，把医院可用于员工收入分配的财务盈余翻一番。

　　但问题是这些由医生努力降低的成本，其增加的盈余可以全部分配给医务人员吗？如果不能，医生为什么要以牺牲自己的回扣收入为代价来降低药品费用？如果医生没有降低医药成本的动力，新型医保付费方式改革又有什么意义？

　　显然，要使新型医保付费机制有效发挥作用，有赖于公立医院内部收入分配模式的调整。所以，医保付费机制改革和公立医院改革需要同步推进。

　　新动向：

　　放开“二次议价”，中央政策走向值得关注

　　短期内，对医药市场影响最大的改革措施，无疑是放开“二次议价”，即政府通过二次议价，参与药品收益分配，以药品收益替代实质性的财政投入增加。在这个过程中，地方政府部门极有可能参与药品利益分配，实质是药品返利回扣政府化，它不仅没有弱化以药养医体制，在维持“以药养医”体制的同时还导致了“以药养政”。目前，芜湖、湖南已经开始这种做法。

　　上述方法的变种，可参考新成立的医管局（中心）代表下属公立医院二次议价。无锡的医管中心已经开始这种做法，北京、上海、深圳也可能会这样做，这和芜湖模式本质上相似。

　　对于放开“二次议价”，中央层面政策会走到哪个层次，地方政府、医管局、医疗集团、医院又会有怎样的变动和应对，这将是我们近期需要关注和探讨的问题。