患者一年半被转院13次 医院套取医保基金有新招

　　直到云南省医保中心介入后，他们才惊讶地知道，这条子虚乌有的“规定”，竟是医院为了防止医保费用超支而对他们进行的误导。这并非孤例。另一位患脑梗的参保患者，也在一年时间内住院11次，其中不乏被迫转院的情况。

　　据调查，在被称为“分解住院”的现象背后，一边是医保中心为保证医保基金不超支，制定限额“卡”住医院，另一边是医院为实现自身利益最大化，想方设法打“擦边球”。而夹在两者中间、没有知情权和话语权的参保患者的利益却被忽略了。

　　一年半内转院13次

　　40年前，何老先生罹患脑膜瘤，做了手术后，一直服药疗养。2006年6月，他病情恶化住进了医院，治疗了一个月刚有所好转时，医生就请他出院。

　　何老先生被告知：由于他属于云南省医疗保险参保人员，根据云南省医保中心的“规定”，每次住院最多一个月，每次治疗费用最高1万元。时限一到，不论病情如何，患者必须出院。如果想以同一病种再次入住同一家医院，必须等15天以后。

　　在这条“规定”下，一年半的时间内，何老先生在昆明的7家医院辗转住院13次。每次住院快满一个月时，家人就得重新联系医院，如果不巧没有床位便只能回家暂住。频繁转院多次后，何老先生的病情有所加重。

　　每次住院，多则花费上万元，少则七八千元。令人无奈的是，每次入院都要重新做一回常规检查，在别的医院做的检查“随着病情变化只能留作参考”。何老先生也曾希望继续住院自费治疗，但微薄的退休工资无法承担每天数百元的费用。

　　何老先生的老伴说，如果没有医保，以一家之力很难支撑这么长时间的治疗，但她不明白：为什么医保中心会制定如此不人道的规定？

　　医院收的医保病人越多，亏损越大？

　　何老先生的遭遇经当地媒体曝光后，云南省医保中心迅速作出反应，出面澄清：医保部门从未作过“住院不能超过一个月，一次治疗限额1万元”的规定。事实上，医院此举是明显的分解住院、推诿拒绝医保患者的行为，违反了医保协议规定。

　　云南省医保中心副主任潘华说：“医保中心强调，定点医院在病情不允许的情况下，绝不能要求病人出院，否则，由此造成的不良后果由医院承担。”

　　“限制住院时间和费用是违背医疗原则、损害广大参保人员的利益的。”对于何老先生一家的误解，潘华说，没有哪个医生敢公开宣称医保中心有这样的规定，“但不排除少数医务人员在私下进行曲解和误导”。

　　为什么医务人员要推诿、误导医保病人？昆明某三甲医院医保办负责人说，现行医保政策的结算办法不科学，使“医院收的医保病人越多，亏损越大”。

　　与全国大多数地区一样，云南省城镇职工基本医疗保险住院费实行的是“总量控制，定额结算”的操作办法。每年年初，省医保中心根据年度基金收入预测和住院发生规律确定每季度的支出预算，再确定各医院医保病人次均住院费用的定额标准。

　　参保病人住院后，只要付清自费部分(约为25%至30%)便可结账出院，其余部分由医保中心在每季度末与医院进行结算。比如，对于省级医院来说，云南省医保中心确定的人均住院定额是9200元，当某一季度参保病人发生的平均住院费用低于或等于9200元时，医院可以据实收回全部费用；但如果所有参保病人的平均住院费用超过了9200元，医保中心则先照实支付人均9200元以内的住院费，剩下的只能等到年底时，视统筹基金的结余情况确定一个系数，“补贴”一部分。如果系数为0.5，医院就只能收回超定额费用的一半，其余一半则随着系数“蒸发”掉了。

　　昆明某三甲医院提供的数字表明，截至2006年年底，云南省、昆明市两级医保病人在该医院发生的医疗费用中，有4400万元被“蒸发”了，相当于该医院两年的结余。

　　“参保人员的医疗费用中明显有水分”

　　然而，在医保中心看来，被“蒸发”掉的全都是对医院违规行为的罚款和对部分超定额费用的扣款。

　　潘华说，医院为什么不反问一下自己，是不是医疗费用太高了？

　　一个事实是：云南省医保参保人员的平均住院费用远高于社会平均住院费用。根据云南省卫生厅的公示，2007年第三季度各省级医院(除单独核算定额的专科医院外)的社会人均住院费用均不超过9000元。潘华说，省医保给的9200元人均定额绰绰有余，但仍有医院抱怨“不够用”。

　　一位熟知医保的业内人士说，由于未参保人员中包括了住院天数较短、费用较少的儿童和农民，社会平均住院费用比参保人员住院费用低一点是正常的，但是如果两个数字差得太多，“说明参保人员的医疗费用中明显有水分”。

　　“节约医疗开支的空间绝对是有的，而且很大。如果所有的定点医疗机构都能用低廉的医疗费用提供服务的话，医保基金肯定是够用的。”这位人士说。

　　据了解，云南省医保基金启动之初实施的是简单的全额报销，即医院发生了多少费用医保中心都照付不误。医保基金启动的2001年，不但保障了所有参保人员的医疗费用，还有1600万元的结余。可到了2002年，这1600万元就和当年的基金收入一起，全部支付给了医院。

　　这种全额报销的结算方法，“鼓励”了医保费用的超速增长。在这两年多的时间里，云南省人均住院费用的涨幅超过50%。2000年医保启动前，社会平均住院费用是6700元；医保启动后，2001年参保病人平均住院费用是9000元，到2002年涨到了11000元。

　　“在没有重大疫情、灾情的情况下，医疗费用像这样涨是不正常的。”潘华说。

　　省医保中心意识到，筹资的涨幅远跟不上医疗费用的增长，医保基金崩盘难以避免，于是在2002年年底出台了新的结算办法，降低了报销比例。

　　“患者是吃饭的，医保中心是‘埋单’的，医院又开饭馆又点菜。什么叫基本医疗保险？坐草墩、吃大排档，农家乐的水平，你非要给人吃海鲜，医保中心付得起吗？只能下定额。”上述业内人士说。

　　医院“充分利用”医保定额

　　新的结算方法有效地遏制了医保病人平均住院费用的增长，2006年省医保人均住院费用从11000元回落到7900元。但与此同时，“医保零利润，医院负利润”的说法在一些医院内部非常流行，部分医院在如何“充分利用”医保定额上绞尽了脑汁。

　　一位不愿意透露姓名的外科医生说，医保中心给医院下定额，医院就将定额指标分配给每个科室，超额部分只能由科室自己承担。于是各科室又将定额转嫁到病人头上。他所在的科室的定额是人均8000元。

　　尽管医保中心明确反对将医保定额理解为“医保中心给每个病人9200元”，但是几乎所有的医院都在暗地里测算单个病人的住院费用。一方面，在定额范围内，医院用大处方、乱检查、延长住院时间的手法，使收入最大化。“有的本来只要2000元就可以出院的，医院非要让他用到8000元；有的上呼吸道感染患者也要住院，做阑尾炎手术也大量服用抗生素。”

　　另一方面，一旦超过定额，医院就想方设法让病人出院，或采用分解住院、迫其转院等，以防止超支后医保中心扣款。

　　一位医保专家承认，这种结算方式“带来了一些副作用，使医、患、保三方关系不是很和谐”。

　　有医院抱怨，在医院、医保中心和患者的三角关系中，医保中心用“定额”来卡住医院的手脚，把医务人员推到与患者发生冲突的最前沿。

　　“医生本来应该全心搞科研，护士长应该把更多的精力放在护理质量的提高上，但现在却忙于学习医保政策、忙于查账、忙于应付医保中心的检查。”某三甲医院总会计师说，医保中心想降低医疗费用，却不从政策层面想办法，而把解释医保政策的责任全都推给了医生和护士。

　　对此，潘华反驳说：“医务人员不要老觉得外界的压力大于医疗职责的压力。你要想一想，你的服务对象是老百姓，你们的信息是不对等的，你有没有义务帮病人省钱？”

　　潘华说，医保经办部门对各类违规行为采取了抽查20%的病历、5倍罚款等方式来监控、查处。

　　上个星期，云南省医保中心要求相关7家定点医院的医保办提交了何老先生的病历。潘华说，经过检查，确实存在“分解住院”的情况，但他没有透露具体情况和处理结果。

　　而何老先生一家在众多关注的目光中选择了沉默。他们担心，如果得罪了医院，今后住院会更加困难。

（责任编辑：姚青）