达州全民医疗保障迈出新步伐

　　有这样一组数据：今年1—11月，达州全市参加职工基本医疗保险人数达到36.5222万人，年度任务完成率达到101%，占职工总数的比例达到100.10%；城镇居民参加基本医疗保险的人数达到65.5952万人，完成年度任务的108%，占城镇居民总数的100.80%；农村居民参加新农合制度的人数达到509.3万人，完成年度任务的104%，参合率达到98.69%。

　　

　　三个“年度任务”的超量完成，预示着达州在推动全民医疗保障体制改革上迈出重要一步，同时也标志着三年来的医改工作在达州取得了阶段性胜利。

　　

　　优化方案 提升上限

　　

　　“一人得病，大家帮忙医！我身边的很多农民生病后都能去医院看病了。一年才交30块钱就可以报账，大病最多还可以报7万元，大家都说新农合好啊！”达县碑高乡五村村民蒋立碧说。

　　

　　据达州市卫生局相关负责人介绍，新型农村合作医疗政策从2005年开始实施以来，已在各县（市、区）全部开展，以县为单位覆盖率达100%，2010年全市参合农民已超过500万人，农民参加新农合的积极性不断增强。

　　

　　近年来，为不断探索基本医疗保障制度，我市根据实际情况制定下发了《达州市新型农村合作医疗监督管理制度》、《达州市新型农村合作医疗责任追究制度》和《达州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》，拟订了《达州市人民政府关于印发达州市城镇基本医疗保险市级统筹调剂管理实施意见的通知》，首先确保了制度上的落实。

　　

　　针对当前老百姓“看病难、看病贵”和“因病致贫、因病返贫”的问题，达州市加大了探索力度，确保城镇、农村医疗保障体系全覆盖。2009年，我市以达县作为全省新农合支付方式改革试点县，大力实施新农合支付方式改革，通过采取单病种付费、最高限额等方式控制住院费用，提高老百姓的受益水平。同时，进一步优化补偿方案，降低起付线，提高新农合补偿比例。2011年，在乡镇卫生院的起付线设在80元，补偿比例提高到80%，全年封顶线达到7万元。城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为15万元，为2010年职工平均工资22809元的6.58倍；城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为8万元，为2010年当地居民年可支配收入12624元的6.34倍。城镇职工、居民基本医疗保险住院费用报销比例均达到71%以上，有效解决了“因病返贫”、“因病致困”的问题。

　　

　　同时，不断加大城镇和农村低保及农村五保户的医疗救助力度。截至今年11月，全市累计资助困难人群参保104348个，资助困难人群参合370796个，累计实施门诊救助31284人次，实施住院救助68594人次，困难人群住院自付费用救助金额达到10956万元。

　　

　　几年来，通过不断探索完善、巩固提高，全市已逐步建立起一套行之有效的管理模式与补偿模式，覆盖率均达100%。

　　

　　门诊统筹 定点结算

　　

　　“现在好了，有了新农合，再也不用担心母亲的医药费了，家里的日子也越过越红火了。”家住大竹县庙坝镇的龙女士说，其母亲患糖尿病10多年了，她真真切切地体会到了什么叫一人得病全家受穷。小时候，她家里为了给母亲治病，每逢赶集日，其父亲便背一大口袋粮食去卖，再为母亲换回一小包中药，粮食卖完了，父亲就外出打工，日子过得很辛苦。

　　

　　“以前老百姓最担心的是得大病，这是因病致贫的重要原因之一。”据达州市卫生局相关负责人介绍，从去年开始，全市已将包括糖尿病、二期以上高血压病、精神病、结核病、尿毒症、白血病等10种疾病，纳入到了慢性病补偿范围，并根据实际情况建立健康档案，患者只要持《慢性特殊疾病门诊补偿证》和身份证等相关证件就可以到规定医院复查和接受治疗。同时，民政部门也将白血病、尿毒症等纳入了医疗救助范围，实行定额救助。

　　

　　今年，达州市还特别针对参合农民重大疾病的补偿方面进行了设计，即乡级定点医疗机构住院医疗费用补偿比例为80％，县级定点医疗机构补偿比例为60%，统筹地以外省内市级定点医疗机构补偿比例为55％，省级与省外定点医疗机构补偿比例为50％，统筹地外非定点医疗机构补偿比例为40%。

　　

　　而在付费方式改革中，全市还推行了门诊特殊疾病定点结算，实行总额预付。患一般小病的，持医保卡（证）到所辖社区卫生服务中心（站）门诊就医购药，并由辖区卫生服务中心（站）逐次登记结算。参保人员门诊医疗费每年度（学生每学年）超过300元以上符合基本医疗保险支付范围的日常普通门诊医疗费用纳入门诊统筹支付，支付标准为35%，每年度最高支付限额为400元。同时，对不同的定点医院设置了不同的起付标准：社区卫生服务机构和未评定等级医疗机构为200元，一级医疗机构为300元，二级医疗机构为450元，三级医疗机构为750元。

　　

　　在实际操作中，全市还大力推行单病种结算制。2011年单病种结算已由2010年前的6种增加到了10种。分别把肾透析、子宫肌瘤、卵巢囊肿、鼻中隔矫正术也纳入了结算范围。

　　

　　据统计，住院病人流向乡级医疗机构由2008年的63.37%增长到了2010年的66.77%；住院补偿基金流向乡级医疗机构由2008年的48.62%增长到了2010年的49.87%。基本形成了基本医疗与大病相结合、以大病统筹为主，许多常见病和多发病在基层得到了有效诊治。

　　

　　从无到有 由繁到简

　　

　　“我在外地住院花了17万，没想到回来后新农合给我报了近6万块钱。”12月8日，因为心脏病在重庆西南医院治疗近两个月的周清琳说起她的“报账”经历表示，“回来后把资料一交，不到半个月账就报下来了，这让我很满意。”

　　

　　“我们的原则就是为民、便民、利民。”市卫生局相关负责人在谈及三年来的医疗保障体制建设时说，“全市正全力推行两地医保‘一卡通’建设，待市级统筹工作全面推开后，将在全市范围内推广实施看病就医即时结算工作。”据了解，目前，达州市已以委托就医地经办机构结算的方式与华西医院、重庆三军医大等医院建立联系，省内直接结算达到324人次，省外达到35人次。

　　

　　“现在在外地打工的多，住院报账不方便一直是广大农民朋友普遍关心的一个问题，我们要做的就是给他们提供更好的服务。”12月8日，记者在达县新合办采访时看到，工作人员正在对各医疗服务站报上来的报账信息进行维护。作为医疗保障改革试点县，达县从2007年开始就已通过局域网对医疗机构基本用药进行监管，并做到对违规用药适时进行提醒，做到了合理检查、合理用药、合理治疗；2008年，通过局域网、“新农合在达县”QQ群及电话、短信等方式，推行了立体式服务管理。而这一管理模式，目前已在全市铺开。

　　

　　“以前上报信息出错，患者常常要来回几遍才能将资料填报准确。如今只要通过局域网交流工具一下就能搞定。”据市新农办相关负责人介绍，近年来，针对农民入城较多的情况，分别在各县社区医院建立了直报点，进城农民既可以在社区报账，也可以到户籍所在地办理，真正做到了利民、便民。