孟庆跃教授：欧洲部分国家医院支付方式改革实践

　　时间：2011年11月27日

　　地点：长隆酒店

　　主题：第五届中国医院院长年会之医改分论坛

　　演讲人：孟庆跃 北京大学公共卫生学院院长、北京大学中国卫生发展研究中心执行主任

　　在前面各位的演讲中对支付方式，在整个公立医院改革中起到什么作用都有一些讲解，包括很宏观的，饶克勤书记讲的五个案例，其中第一个案例就是支付方式，及刚刚结束的蔡教授演讲里很核心的是激励机制。

　　实际上支付方式是激励机制中很重要的，当然激励机制不仅仅是支付方式，也不仅仅是经济激励，还有很多非激励的一些做法。前面这张片子已经在很多的演讲中对支付方式所能起到的作用做了很好的讲解，比如我们为什么要做支付方式的改革，最重要的是通过支付方式改革，通过很好的支付医生，支付医院来支付诊所等所有服务的提供者，实现一个体系的效率、质量、公平和可持续化，最终实现蔡研究员所讲的价值，我们要把病人和服务做好。

　　支付方式只是中间的一个工具。

　　现在看到的支付方式作用的路径和流程，通过支付方式的各种设计能够使得体系的绩效得到改善，体系改善的目标是为了患者，为了健康的改善，为了经济负担的减轻，及能够使得社会对服务的提供者满意，这是我们的根本目标。有人把支付方式比做猫和老鼠的斗争关系，监管者和被监管者就是猫和老鼠的关系，中间的支付方式是猫的工具，不断在变，按项目支付不一定坏到哪里去，现在日本和德国仍然有一些支付方式还是用来相互支付的，工具不起最决定性的作用，只是一个中间的环节。

　　支付方式的核心主要是通过支付看看由谁来承担经济风险，对医疗服务提供方有什么样的激励机制，服务项目不好，是因为在过多的制度下面提供了更多服务，特别有些服务是不必要的服务，是有害的服务，这就是支付机制所产生的作用。

　　支付水平是多少是第四个核心要素，有时候不仅仅是支付方式改变了民生，还要确定支付水平在哪里，比如医保前几天按人头支付，但是支付水平很低，所以使得医院很难在支付水平下面为患者服务，这就出现了把病人推给其他医院的现象。当年有很多官司，在大连、青岛，由于支付方式在定价过程中不合理，对医院造成了很难能够执行的政策压力，所以出现了一些问题。

　　我们评价一个支付方式好还是不好，还要看费用由没有得到控制，质量有没有改善及服务的利用是否合理，通过所产生的结果进行评估。

　　我们国家除了医保的支付方式改革，新农合的支付方式改革现在也如火如荼，到今年年底大约有70%的新农合的农村县都在推广门诊和人头的支付方式，但这些支付方式到底发生了什么，到底对健康的作用在哪里，实际上现在还难以有好的评估，这是一些主要的支付方式，这是对支付方式如何发生作用的小结。

　　今天的主题是对欧洲国家的支付改革做一个很简单的介绍：

　　在欧洲的部分国家，初级卫生保健和医院里面一些不同的支付方式有不同的改革或实施，比如按服务项目，按人头，按人头服务项目的混合方式，我们可以看到在费用中所占的比例。

　　特别是OECD国家之所以引进支付方式改革，最主要的原因是费用的问题，比如说2008年整个医院的卫生支出占卫生总费用的1/3，部分欧洲WTO的成员国，医院支出占的比例高达70%以上，我们知道有一部分欧洲的公立医院没有门诊，这与我们国家不一样，所以它的医院的支出主要是住院的支出。在过去二十年像其他世界的地方一样，欧洲也面临着如何提高效率，如何控制费用的严峻卫生改革方面的挑战，它的支付方式也有一个历程，比如从总额费用，按住院的人数付费、床数付费，美国发明的DRG但是到欧洲和澳大利亚进行了改良，实际上是按照病组付费。

　　为什么要有改革历程，因为支付方式从按项目付费，转向了按总额，按住院人数仍然不能解决医疗服务体系所希望解决的质量和体系的问题。很难说目前的欧洲支付方式就是将来的支付方式，仍然在改革，并且不同的国家目前所采取的方式，及这些方式在范围内的程度也有很大差异，这表示部分欧洲国家，在做一些支付方式的探索。

　　第一栏的数据是医院的费用占整个卫生费用的比值，比如第一个国家奥地利医院费用占大约40%，这里比较高的瑞典接近50%。第二列是每一个人均的按美元购买力平衡以后医院的支出，人均的医院支出，我们可以看到差别很大，像奥地利人均一年在医院方面的支出接近1400美金，这不是一个住院者的平均，是人均的平均，这个比例、费用还是相当高的。

　　挪威达到了1600美金，比较低的波兰接近400美金，购买力平衡以后，在欧洲部分国家，人均医院治疗支出的差异也是非常大的，如果要进一步问这种差异带来的健康差异是什么，这就要回答刚才蔡教授提到的问题如何从数量如何向医疗服务的价值，如何从追求数量向追求价值转变。

　　没有数据说在挪威的人均住院1600美金，一定比波兰的人均400美金好，我们很难把医疗费用支出转换成人均寿命、死亡率、病死率这些健康的治疗，看看后面的支付方式，比如奥地利采用了混合的支付方式，也就是美国的DRG，加上按每一个病例，按照医疗费用的程度拿出来，进行单病种的支付，同时还有回顾性政府的补偿，政府还有一块钱，除了按照病理支付以外还有一块支出。

　　比利时有45%按照单病种支出，这跟我们国家按照单病种支出有很大的相似形，爱沙尼亚完全按照单病，按照病例支付，德国是世界上最早的实施社会医疗保险的国家，用的是总额预付和单病例支付及DRG，也是一个混合的方式。尽管欧洲的医院支付方式的改革来源于美国的DRG，但是自己有一些特点，比如定价的方法不一样，美国的定价方法非常复杂，先把病规类为500，现在可能到700多病种，再按照诊断分组的理念通过信息制定信息价格。

　　实施的范围也有所不同，大部分的欧洲国家医院支付方式不单一，比如按单病种付费并没有覆盖所有的人，欧洲国家的改革不像其他国家，它从他们的价值观到改革力度都比较温和，并且更加关注质量，美国开始的DRG是质量评价，后来作为一种支付方式，欧洲开始更关注的是质量。

　　对欧洲支付方式的研究现在没有很结论性的东西，比如到底有什么样的效果。德国医院支付方式的改革是欧洲整个公立医院支付改革的代表，比如从2000年起开始逐步实施德国的DRG，德国的DRG主要是利用澳大利亚改良的，澳大利亚是比较成功的，在美国DRG基础上进行改良的，德国又在改良的澳大利亚支付方式基础上，做出了德国这样的支付体系，主要的目的是要改变传统医院的预算方式，促进医院的效率，提高质量及提高支付的透明度。

　　在2010年，德国的DRG大约有1200个病种是放在支付体系里，用这种方式来支付的。我们国家比如医保，虽然探索了部分按病种支付，但是我们大部分的病种还仍然在按照项目支付，所以很多医院支付改革有的是为社会做的姿态，整体的费用并没有控制，很多费用没有按照改革过的方式。所以我们国家单病种的医院，据我所知还没有任何一个报道的医院能够达到1200多，我知道的有680多。

　　这是德国整个支付改革方式的路径图，从2000年开始，有不同的阶段，实际上这个不同的阶段把病种选择出来后尽量减少医院之间支付的差异，减少医院之间医疗操作规范的差异，这样可以通过渐进的改革同控制费用、保障质量逐步的推行。

　　德国医院支付方式改革有一些特点，比如支付的水平取决于每个病例的成本权重，及医院服务的复杂程度，我们叫做case—mix，还有是病例的组合对复杂程度进行调整，为了提高支付方式，可接受的程度，它的支付方式是逐步推开的，先在一些愿意承担支付方式改革的医院里，先行式，然后初步推广，在德国的改革中间有很多研究，有些研究认为有效的改善了效率，保证了质量，但有些研究认为没有什么作用，所以还需要进一步的研究来加以证实。

　　对于支付方式改革本身只是一个供求，需要精心的设计和支持，需要很多政策和条件的支持，我们国家是不是具备了大面积推广支付方式改革的制度环境，筹资环境、监管环境及信息条件值得探讨，比如目前对医院筹资的政策，现在对于医院监管的能力及在大多数医院，我们的信息系统还是一个会计核算系统，而不是一个成本的核算体系，怎么去设计一个好的支付体系。

　　支付方式改革应该与其他改革配套进行，我们很多改革还需要科学评价，包括医改，包括支付方式改革，我们有很多经验，包括第一位演讲者赵院长讲到陕西经营，我觉得需要进一步评价，这是我所讲的欧洲简单的支付方式的介绍。

　　还有几分钟我想对今天上午政府与医院之间应该是监管关系、相互支持关系，内容非常丰富，一个基本的出发点是资源永远是有限的，老百姓对医疗服务的需求永远是无限的，怎么样把有限的资源更好的用到社会中，能够产出老百姓所需要的医疗服务，医院只是这个环节中的一环，只是众多的卫生服务提供者的一员。医院到底应当得到多少资源，政府应当分配多少资源给医院，这是更需要顶层设计的，除了筹资设计到底需要办多少个医院，到底有多大的能力去支持公立医院，这需要政治思考，这不是基础决策，需要更高的智慧。

　　我们的公立医院就象一个科幻电影一样，在养一个东西，在支持一个东西，但最后控制不住了，我们没有手段去控制，中国的公立医院基本是这样的历程，80年代中期给它政，让它自主化，我们放权，因为资源的短缺我们利用很多渠道让医院成长。但医院后来成长得越来越大，大到谁都管不了它，政府管不了，卫生部门管不了。现在发展到这个程度要去搞支付方式的改革，都没有支付方式基本的工具，哪有把手。

　　今天进的内容有两个层面，第一个层面解决宏观，在资源短缺的情况下，怎么通过一个好的制度设计，能够使得我们国家在举办公立医院的路径方面有一个清醒的路线图，有一个蓝图，我听下来发现蓝图还没有，都是在探讨。包括讲到的五个把手也是从支付、筹资、激励、教育等等方面，我们仍然需要探索。

　　我们在这些方面还有其他的演讲者，比如以色列举的例子，虽然曾院长讲的更多的是以色列的人文等等，但是人文的演讲也给我们一种考虑，为什么以色列会选择以色列的模式，从医疗保险制度的角度带给了我们思考。在宏观层面还听到了赵院长从医院整体改革的总体思路有很多好的思考，包括借鉴陕西的经验，这三位从制度的建立到机制如何建立创新，及如何把国际经验和未来中国公立医院如何进行改革有好的信息，也给我们很好的启迪。

　　另外一个层次是操作层面的，李卫平教授跨界了两个层面，一个是世界银行公立医院治理结构改革的总体思路，及改革的总体思路的制度、框架下如何考虑五个维度，包括放权、激励、监管、社会责任等等，她从一个宏观的框架跨到一个微观的操作。

　　蔡教授从美国，如何从数量到质量的转换，我觉得社会总是需要这样一个过程，我们对事物的认知，对一个体系的认知总有一个过程是从数量开始，从粗放开始，越来越新细化方面的追求。现在像价值的这种追求，并且从“三个I”三方面给了我们很好的启示，我们如何考虑未来中国公立医院的改革，我们只是投入吗，只是给公立医院钱吗，给钱就够了吗，显然不够，美国给了更多的钱，人均8000美金，钱够多了，但美国并没有解决出人们所需要的，钱并不能解决所有的问题。

　　从蔡教授那里看出来像美国这样的经济大国如何走医疗的探索之路，由于时间关系我只能做这样一个粗浅的总结，肯定不全，肯定有很多遗珠，我们再次感谢主委会给我们这样的交流，也特别感谢到目前为止还仍然坐在这里跟我们分享的各位领导和嘉宾，今天上午的单元就在这里，祝各位在下面的会议期间，在番禺期间生活愉快，身体健康。

　　备注：以上为演讲实录。

（责任编辑：文慧）