破解医改核心难题

　　2007年4月，南京市在秦淮区开展了社区卫生服务机构“全额拨款、收支两条线管理、基本医疗用药零差率销售”以及相关配套的人事分配制度综合改革试点；7月1日，南京市实现医疗保障全覆盖；9月份，在总结秦淮区和高淳县试点工作经验的基础上，在全市推广社区卫生服务机构“全额拨款、收支两条线、基本医疗用药零差率销售”的成功经验。

　　至此，南京市卫生在医改的两个最大的难题--全民医保和社区卫生工作改革上--实现了突破。

　　多年探索卫生体系布局

　　“我一直在全国寻找这样的典型，这次在南京找到了，南京的经验要向全国推广。”这是原国家卫生部部长高强2006年10月到南京调研，视察南京公共卫生体系建设时的动情之语。其实，在南京值得推广的经验决不仅仅是公共卫生体系，在医疗保障制度建设和社区卫生工作方面，南京市也始终走在全国的前列。

　　南京市的卫生工作所取得的成绩是引人瞩目的，但是其积累的过程却是漫长的，正所谓道似平坦最崎岖，成如容易却艰辛。

　　南京市卫生局局长陈天明向记者道出了原委。影响南京市医疗卫生事业的原因很复杂，涉及到医疗、医保、医药、医管等诸多方面，但是全民医保和社区卫生工作却始终是诸多因素中最难突破的。南京市之所以能准确把握国家医疗卫生体制改革方向，不断创新思路，一路攻坚克难，就是因为其始终把这两个问题作为主要问题来抓。

　　此外，还得益于两个方面：一是，多年来探索和调整卫生体系布局为南京市的医改奠定了物理基础；二是，始终坚持对制度的建设和完善，通过制度对医疗资源进行梳理和调整的作法为南京市医改提供了“软力量”的保障。

　　陈天明在卫生领域工作的数十年中，一直苦苦探索南京卫生工作改革与发展的方向。其关于南京市卫生工作的战略思想和整体布局随着时间的推移而逐渐变得清晰。2004年5月，在南京市政府发布了《市政府关于进一步深化全市卫生改革的若干意见》（简称112号文件），该文件确定了南京市卫生工作发展方向。

　　112号文件对城镇医疗卫生体制改革、加快公共卫生体制改革、推进农村卫生改革、深化公办医疗机构管理体制和运行机制改革、发展民办医疗机构、卫生监督管理等各个方面都做出了指导性的方针和详细的部署。112号文件的出台不仅明确了南京市卫生工作的思路和步骤，也意味着以陈天明为首的南京市卫生工作者们的多年探索的方向是正确的。

　　事实证明，112号文件的出台对推动南京市卫生工作起到了至关重要的作用。文件关于“推进农村卫生改革”和“探索城镇医疗卫生体制改革”的内容，不仅对农村卫生体系建设和农村医疗机构的布局做出了政策性的指导，还对推动新型农村合作医疗和改革社区卫生工作起到了不可替代的作用。

　　医疗保障全覆盖

　　2007年7月1日，随着《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法及实施细则》（宁政发[2007]164号）的实施，南京市133万城镇居民被正式纳入城镇居民医保范围。至此，南京市形成了公费医疗、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险以及困难群众医疗救助等多种形式医疗的保障制度，在全国率先实现了城乡居民基本医疗保障全覆盖。

　　具体情况是：新型农村合作医疗189万人（110－180元/人），覆盖29.9％；城镇职工医保182万人（1340元/人），覆盖31.0％；居民基本医保133万人（450元/人、儿童150元/人），覆盖21.8％；公费医疗52万人，覆盖8.5％；在南京的高校学生51万人（60元/人），覆盖8.4％；此外特困群体约有3万人，覆盖0.3％。

　　南京市劳动保障局办公室王富华主任告诉记者，城镇居民医保主要包括三类人员，也就是“一老一少”和“三无人员”。“老”是指南京“老年居民”，即参保当年12月31日（含）前男年满60周岁、女年满55周岁的居民；“少”是指南京市中小学生、市属全日制高等中等专科院校和技校在校生以及学龄前儿童；“三无人员”则指无用人单位、无固定职业、无稳定收入的城镇其他居民，包括各类孤残、特困、享受低保的城镇居民。

　　参加医保全年只缴费450元（政府给予补贴助），学生儿童全年缴费标准150元（政府补贴100元），参保居民在一个结算年度内发生的符合支付范围的住院、门诊大病和门诊医疗费用设立基金支付起付标准和最高支付限额。起付标准以上、最高支付限额（暂定为8万元）以下部分按比例支付。

　　门诊起付标准为300（含）元。老年居民和其他居民：300元以上至600（含）元之间的费用，基金支付40%，600元以上的费用由个人自理；学生儿童： 300元以上至500（含）元之间的费用，基金支付40%，500元以上的费用由个人自理。门诊大病起付标准为1000元，1000元以上的医疗费用，基金支付55%。住院起付标准为三级医疗机构1000元，二级医疗机构800元，一级医疗机构600元。在一个自然年度内多次住院的，第二次住院按住院起付标准的75%计算，第三次及以上住院按住院起付标准的50%计算。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在三级医疗机构就诊，基金支付50%，在二级医疗机构就诊，基金支付55%，在一级医疗机构就诊，基金支付60%。

　　据王富华主任介绍，城镇居民基本医疗保险基金由财政补助资金、居民个人缴费及利息等组成。基金设立财政专户，实行收支两条线，单独核算，专户管理，专款专用。市医疗保险结算管理中心设立基金支出户。市社会保险费征缴管理中心设立基金收入过渡户，负责城镇居民个人缴费部分的归集，按月及时划入基金财政专户。

　　在参保人员缴费期结束后，各区劳动保障部门编制本区居民参保情况表（含财政补助人员名单及应补助款），经区财政部门审验后，报市医保中心；市医保中心汇总各区上报的参保情况表，报市财政部门审核；市财政部门统一归集市区两级财政补助款，并负责年终清算。市本级财政补助款应定期划入基金财政专户，确保基金的正常使用；各区承担的财政补助款应分别于每年2月底（不低于应负担金额的50%）、6月底前分两次上交市财政。

　　最后，王富华主任说，由于城镇居民基本医疗保险刚开始实施，此举虽然弥补了南京市医疗保障制度的空白，但是各种保障制度之间的保障水平差距还需要缩小。