医改攻坚之年要解决的五个问题

　　医改方案实施两年，结果并没有达到预期。温家宝总理在两会报告中提出“2011年医改三年实施方案的攻坚年，要确保完成各项目标任务。 一是在基层全面实施国家基本药物制度。二是抓好公立医院改革试点。三是提高基本医疗保障水平。四是完成农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设任务。五是鼓励社会资本举办医疗机构”。按照中央2011年医改重点工作的部署，2011年底初步建立国家基本药物制度，基本覆盖政府办基层医疗卫生机构。启动2011版国家基本药物目录调整制定工作，优化国家基本药物目录品种、类别和结构比例。坚持政府主导，发挥市场机制，规范地方基本药物招标采购工作。建立基层医疗卫生机构合理长效的补偿机制。把改革医保支付方式作为重要抓手，扩大门诊统筹和单病种付费总额预付试点覆盖面，鼓励有条件的地方实施乡村卫生服务管理一体化，将村卫生室纳入基本药物制度实施范围。

　　要顺利完成总理提出的五项要求和落实2011年医改的重要工作，笔者认为首要解决以下问题：

　　一、基本药物制度的实施不能政府包办

　　政府通过基本药物制度解决人民群众的基本医疗保障大快人心，政府主导的方向不容置疑。但是在各地的实施中，却难以划清政府主导和政府包办的界限。一是认为政府主导就应该政府承担所有的工作，政府自己去操作代替其管理职能;二是认为政府为主导就是政府承担一切的改革成本和资金，有多少钱做多少事;三是认为政府为主导就是行政化的限制，如规定基本药物生产的价格、规定企业和医疗机构的利润、规定配送的资格、规定医院的选择等。

　　市场是经济活动的最好调解机制。基本药物制度中的药品生产、药品供应、基层医疗机构的经营运作等均是在市场环境下的经济活动，逃脱不了市场机制对它的作用。比较基层医疗机构在实施基本药物制度前后，产品采购价格、医疗机构管理和运行的效率、医务人员的工作积极性、医院管理者的责任感、患者对基层医疗机构的欢迎程度等之前均高于之后，这已经是不争的事实。市场机制是造成上述不同的重要原因。笔者认为，政府为主导是应该通过政府的政策导向，引导发挥市场机制的更好发挥，而不是把一切的环节都管理起来，赔本卷吆喝，果非所愿。不是政府管理一切的基层医疗机构才可以体现公益性，只要是承担社会责任的医疗机构都是公益性的体现。

　　二、公立医院改革要率先实施管办分开

　　管办分开就是是将对医疗卫生的行业监管职能和公立医院得举办职能分开，改变政府既是裁判员又是运动员的局面。管办不分使得公立医院抱定了“有困难找警察”的观念，不利于发挥公立医院自身改变的积极性，上有政策下有对策，改革陷入纠结;不利于政府部门的公平、公正、客观的管理，就像“优秀的老师只能教育别人的孩子，对自己的孩子却无可奈何”一样，改革陷入困局。

　　国家食品药品监督管理局成立之前，医药企业可谓管办不分，实践证明管办分开也并不是那么的困难，目前公立医院的管办分开被人称作是复杂的问题，其实质不在于方法，而在于决心，在于政府主管部门对于自身清晰的定位。目前有些省份在卫生部门内部成立了医管局，负责公立医院的人财物管理，并冠以管办分开的探索，笔者认为此法不可效仿。公立医院获得独立法人地位，拥有充分的人财物管理、收入分配和经营自主权，参与社会的公平竞争，承担社会责任，摆脱最求高额利益状况的实现之日，才是真正的管办分开之时。

　　三、医疗保障体系不能不利用非公立医疗卫生机构、现有社会药店。

　　医改两年来，国家和地方投入了大量的资金用于医疗机构的建立和完善，将政府办医疗机构作为医疗保障体系建设的点，此点无可质疑，然而资源的浪费缺少触目惊心。截止2009年底，我国拥有非公立(社会办+个人办)医疗机构20.6万家;非公立医疗机构床位数81万张;共有社会零售药店38.8万多个。非公立医疗机构和社会药店无论在数量上和网点布局上都能够满足患者对医疗和药品服务的需求。如果能够将现有的资源使用好，比新增、新建医疗机构将更为有意义，这样可以充分的避免国家财政资源的浪费。政策的导向就是未来的方向，在医改的实施中，国家给予政府办医疗机构大量的政策补贴，使公立医疗机构和非公立医疗机构、社会药店不能在一个公平的环境下进行竞争，尤其是基本药物的招标和“零差率”政策，一方面需要国家大量的资金补贴，另一方面，药品零售价格仍然远远的高于非公立医疗机构和社会药店，既没有达到解决看病贵的问题，又浪费了资源和精力，这其中的问题值得深思。

　　促进医药分开是医改的要求，也是每一年试点的重点，现有的社会药店完全可以承担起基层医疗机构的药品供应需要，因此建议可以从基层医疗机构开始进行医药分开的探索，新建社区医疗卫生机构不必再设置药房，充分发挥社会药店的保障的作用，将药店纳入到医疗保障体系的一部分。

　　四、药品价格取消加价率管制，只管最高价。

　　从顺价加价，到零差价，再到差别加价，都只是对加成率的管理，并没有实质性的创新，实践证明对于降低药品价格的作用微乎其微。价格本身就是市场中的杠杆，如果把出厂价、加价率、零售价都规定死了，本身就是对市场规律的一种践踏，国家的价格管控政策应该关注的是百姓最终的消费价格，只要是这一环节合规合理，完全没有必要去做更多的规定，因为市场都可以和谐的解决中间的所有问题。

　　取消药品加价率管制也并不同于是90年代的只定最高零售价格，关键是要对最高零售价格的动态调整。经过十几年的招标，对于临床常用药品的价格国家和各地已经能够做到心中有数，完全可以以此为依据，制定医疗机构的最高零售价。在财政不可能足额补偿、医疗服务收入短期内难以完全替代药品收益的情况下，医疗机构在不高于最高零售价格的基础上自主确定销售价，实际的采购价由医疗机构与药品供应商自主谈判确定，允许公立医疗机构合法通过药品收益获得资金补偿，政府不做干预，充分的利用信息平台，让所有的药品采购通过政府统一的采购平台上进行，国家按照医疗机构与供应商的谈判价格对价格进行动态调整，既兼顾药品价格的走低，解决看病贵的问题，又保持医疗机构相应的利润，维护医疗机构的发展。

　　五、医生的笔不能对医改的各项探索打折扣

　　27次的药品降价，十年的药品招标，不可以不说药品的绝对价格确实降低了，然而医药费用却持续上升，个中原因较多，但是医生的笔是其中的关键，药品使用的特殊性决定了医生的笔成为了一种资源的垄断，这支笔拥有的巨大自由和导向，使各种医改的探索都大打折扣。

　　医生是人，其趋利性即客观也现实，我们不能要求医生不食人间烟火，因此管住医生的笔单靠一些处方管理规定和打击商业贿赂都难以实现。这是一个系统工程，需要从医疗体系的机制上进行解决，何时医院、医生的收益与药品的使用无关;在医德和利益面前，医生义无反顾的选择医德;医生的笔偏离方向将会背负的风险成本大于其获利的成本，也许才能彻底的解决这一问题。

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（责任编辑：姚琦）