临床路径管理台州模式 试水付费机制改革

　　在公立医院体制改革的推行呈胶着状态时，决策者们似乎更倾向于在医疗管理上突围。

　　临床路径管理，是指针对一个病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。卫生部于2009年底公布了《临床路径管理试点工作方案》，并在全国范围内启动了临床路径管理试点工作。

　　从2010年起，中国50家医院将推行仿照工业流水线设计的“临床路径管理”，112个病种有了“标准流程图”。 　　此举的政策目标是，通过规划治疗程序，实现“同病同治”，“统一”医疗费用，挤掉过渡医疗成分。

　　台州医院正是这一改革举措的先行者。台州医院在2005年开始临床路径管理的探索，在2010年实现了20%的病人进入临床路径管理。

　　尽管只有20%，但在台州医院院长陈海啸眼里，已属不易。

　　给病人建立诊疗过程的稳定预期

　　记者：台州医院在临床路径管理方面为什么会选择这模式?

　　陈海啸：我们开始探索临床路径管理是在2005年，当时我们是从国外学习了这种普遍实施的管理模式。

　　之所以要引进这种管理模式，主要是看到中国的医院有一个常见的问题：一个科室十个医生，对一种疾病的治疗方法各不一样。但我们发现，在美国，十个医生，即使来自十个不同的学校，治疗一种疾病的方法是基本一致的。

　　这也就迫使我们要去思考。因为这种在疾病诊疗当中的不一致性，不仅导致病人对医院的信任度下降，而且使医院对疾病治疗效果的观察也下降了。

　　记者：但每个患者都有不同的就医习惯，突然整齐划一了，会不会让患者有些难以接受?

　　陈海啸：这当然也是改革的难点之一，但我们还要看到问题的另一面。

　　病人到医院来治病，是希望医院提供的服务是一致的。即使面对不一样的医生，也能够获得一致的服务。在信息不对称的情况下，病人没有能力判断那些治疗方法的对错，如果有一套标准制度在那里，就帮病人建立起一个比较稳定的预期。

　　记者：医生对此都支持么?

　　陈海啸：疾病的诊疗很大程度上与知识水平和经验积累相关，所以疾病诊疗与个人的主观性、积极性是有很大关系的。以前，医生可以按照自己的决定做，但现在条条框框就多了，医生会觉得工作上的束缚增加了。

　　当然我们还是会慢慢地达成一种共识。当你在临床面对一个病例的时候，它会看起来比较特别。但当你面对一百个一千个病例的时候，就一定有共性的一面。这就是我们临床路径管理应该考虑的地方，怎么样把该统一的地方给统一起来。

　　制度实施需要长期积累

　　记者：有人在研究临床路径管理模式的时候提出疑问，这种模式可能导致医生转嫁责任。会这样么?

　　陈海啸：我们当然是要有制度标准去规范的。我们通过一定的标准，来决定哪些病人进入路径，进入路径以后就相当于批量的治疗。不过，人的疾病是千变万化的，一定有相当的病人是不适合用固定的诊疗方法来治疗的。我们也不会强迫，还会告诉病人他的全部诊疗计划。患者如果觉得不合适，也可以选择退出路径。

　　记者：你所说的标准是什么?

　　陈海啸：我们的标准主要有两个。一个是中华医学会制定的各类疾病诊疗指南，另一个是卫生部颁布的近200种疾病的诊疗临床路径模式。

　　记者：这个标准的制定肯定也是有基本原则的，比如是遵循着价格最优原则，或者疗效最优原则。

　　陈海啸：当然也有。我们首先是保证医疗质量，在保证质量的前提下，考虑怎样让病人花更少的钱，同时也能让医院减少资源的浪费。

　　我们在平均费用和住院日方面有相关统计数字。在费用方面，相比2005年至少降低10%，住院日则从5年前13天降到9天。当然其它未进入临床路径管理的病人会有些特殊情况，所以这只是参考，不能作为单一指标。

　　记者：如果推行临床路径改革的话，是不是还需要在其它制度给予配合?

　　陈海啸：医改是一种区域卫生改革，还涉及到医生行为习惯、病人求医习惯、当地文化、支付方式和药品供应等等诸多方面，不是单单医院一个层面。

　　美国开始实施临床路径管理的时候，相应的在医保方面就实施的是按病种付费的方式。在这种情况下，如果医院能尽量降低病人的诊疗费用，就可以获得更多的收益。不过，我们医院目前还没有与医保实现对接。

　　我觉得任何改革的关键首先是得有人先去做，这样才能获得经验。比如付费机制改革，也得先有一定的数据积累，政府才能划定一个标准。实际上，我们现在的临床路径管理模式，就是在为将来实行付费机制改革打基础。

（责任编辑：姚青）