商业险“插足”基本医保 “湛江模式”激起千层浪

　　从2007年的1.5万元，到2009年的5万元，再到今年的8万元，湛江市城乡居民医疗保险的参保人在每人每年同样交20元保费，不用多出一分钱的情况下，保障额度却在逐年大幅增加。

　　更令人称奇的是，当地政府也未因此增加财政负担。

　　经过近三年的试点，眼下，上述“奇迹”的主创方之一———中国人民保健保险股份有限公司(下称“人保健康”)称，已于近期先后获得了国家医改办和国务院有关领导的重要批示，因此公司计划在总结湛江经验的基础上，在广东和全国进一步推广和复制“湛江模式”的奇迹。

　　然而，看似为其解决大包袱的人保部门的反应却并不热烈，众多专家也议论纷纷，褒贬不一。

　　如何解决十几亿人口的沉重医疗负担，是中国医改要面对的第一大难题。作为商业保险介入基本医保的第一颗探路石，“湛江模式”关系到基本医保能否交由商业保险操刀上马这一方向性的问题，非常值得研究和重视。那么，这一“奇迹”到底能复制么?

　　人均住院费降幅达六成

　　所谓“湛江模式”其最核心的做法，其实并无神秘之处，只是从现有的社会保障基金存量中，将原城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的15%拨出，用于购买人保健康的大额医疗补助保险服务。

　　目前湛江市城乡居民在参保时，共有两档项目可选，即除了每人每年交20元这一档外，还可选择每人每年投保50元。该档今年的保障限额已提至10万元。

　　来自湛江市和人保健康的数据显示，“湛江模式”在促进医疗资源得到充分利用的同时，还大幅降低了参保群众人均住院费用，该项费用已由2007年的8851元降至2009年的3543元，降幅达60%!

　　而出现上述“成果”则主要得益于“总量控制、按月预付、年终结算”这一先预付后审核的结算方式的运用，商业保险公司强化对定点医院医疗服务的有效约束和监管，进而实现对就医行为的全过程监控，有效控制挂床、小病大治等不合理医疗行为。

　　人保健康广东分公司向南都记者提供的资料显示，“湛江模式”已获得了广东省相关领导、国家医改领导小组相关负责人以及国务院有关领导的重要批示，批示称，“要积极引导探索商业保险机构经办医疗保障管理服务的新模式，探索可以与基本保障相衔接的商业健康保险办法”。批示认为，“‘湛江模式’不仅是充分发挥商业保险在新医改中积极作用的成功实现，而且还是民主管理的有益探索”。

　　据记者了解，2007年以来，人保健康全面参与了湛江市城乡居民统筹社会医疗保障体系建设，最终探索出了“湛江模式”。

　　目前，人保健康正在全面总结推广“湛江模式”以来所取得的阶段性成果，进一步明确下一步工作要求，欲将这一模式推广工作引向深入。

　　据人保健康广东分公司总经理助理王为民透露，依照计划，在广东，人保健康将会依据各地社保以及经济发展的现状，分两个主线来推广这一模式：在欠发达地区，如梅州、云浮、茂名等地，将计划直接推广或复制湛江模式;而在经济发达的地区，考虑到这些地区的基本医疗保险已经比较完善，人保健康将通过协助政府做风险管控等工作，以期介入当地医保。

　　王为民告诉记者，截至今年10月底，人保健康已有包括辽宁、山西、云南、安徽、内蒙、河南、吉林、江苏、江西、山东及浙江在内的11家分公司取得新的政府委托业务项目突破，成功承保政府委托业务项目42个。

　　模式对政府依存度高

　　在按病种付费等改革已在有序推进的情况下，“湛江模式”作为新医改医保制度改革的有益尝试，正在被越来越多的地方所重视，纷纷派出考察组前往取经。

　　那么，湛江的小步试点，是否能为专业商业保险机构作为深入介入医疗保障管理服务投石问路?

　　记者多方采访发现，这一模式是否能够顺利推广还存在种种困难。

　　“从目前的推广情况来看，国内其他地方与人保健康的合作的力度，还没有达到湛江的水平。湛江是先行先试，所以走得最快。这一模式要有效推广还需要政府部门的大力配合。”王为民如是说。

　　王的上述说法无不显示“湛江模式”对政府的依存度之高，而南都记者采访数位人社系统的官员、学者，得到的答案多为，当前国家经办医保的主办方人社部门对“湛江模式”的看法存在较大分歧。他们较为普遍的观点是：“医保引入商业保险公司仍有待试验。”

　　人社部一位研究员直言，“湛江模式”与第三方经办医疗保障仍有差距，该模式是否值得推广还有待进一步试点和总结经验。

　　“国务院确实要求有关部门重视和研究‘湛江模式’，但没说一定要这样办，据我所知，保监会对此事的热情非常高。但社会医疗保险与商业医疗保险是有区别的。”广东一位专家也如是说，他认为，目前国内对于商业保险公司应该怎样介入到医疗保险还有争议。

　　商业险应差异化

　　不过，值得注意的是，从现有湛江试点的情况来看，“湛江模式”不仅让医保基金放大了效能，同时也提高了当地医保的办事效率。

　　目前湛江全市约750万人，根据测算，如果由政府完全承担人保健康提供医疗保障管理服务，按照10000：1的比例，医保部门至少需要配置700多人来从事这项工作。而采取由政府制定规则，委托人保健康承办的方式，湛江社保部门不仅没有增加人力编制，反而减少了相关工作人员。