“医海”无崖“终极方法”非终极

　　心血管疾病已经成为威胁人类健康的头号杀手。自上世纪初开始，人们就为治疗冠心病进行着不懈地努力，人类最初从缓解症状来解决其带来的痛苦，之后逐渐发展出手术根治和球囊支架治疗等手段。顺应当今科技发展潮流，药物缓释支架应运而生。人们一时沉浸于找到治疗冠心病“终极方法”的喜悦之中，一夜之间掀起了药物缓释支架治疗的热潮。但是，随着药物支架的大量使用，术后心脏不良事件暴露和增加，引起了国内外医生和患者的广泛关注。

　　冠心病的药物治疗、介入治疗和外科手术治疗并举

　　人们往往容易对外科手术的大创伤、大出血感到恐惧。所以对已得到证实的、长期有效的冠脉搭桥手术（CABG）产生了移情别恋的想法，开始寻找下一位女神。早在20世纪70年代，医务工作者尝试用球囊来扩张狭窄的冠状动脉（PCI），但单纯的扩张容易发生术后的再次狭窄，人们敏锐地发现，血管被扩张后植入金属支架能很好地防止血管的再次“塌方”。

　　研究者发现给金属裸支架穿上一层化疗药物的“外衣”，如紫三醇、丝裂霉素等可以降低再狭窄的发生，称之为药物缓释支架（DES）。美国食品与药品监督管理局(FDA)于2003年批准了DES应用于临床冠状动脉治疗之中。因此，冠心病血运重建的治疗格局发生了明显的改变，PCI与CABG的治疗比率，从2001年的1.9：1提升到3.5：1。因此有人轻言“‘药物缓释支架时代’已经来临！”“外科冠状动脉旁路移植手术即将退出历史的舞台！”“心外科医生需要重新择业了！”

　　但是，实际情况是，药物缓释支架只是较金属裸支架可降低术后早期支架内再狭窄的发生率，它的远期疗效尚未认定，且远期血栓发生率高于金属裸支架。所以，药物缓释支架并不是完全取代了金属裸支架，更谈不上取代药物治疗和冠状动脉搭桥手术在冠心病治疗中的作用和地位。就目前阶段而言，不论是药物治疗，还是外科方式或介入治疗，仍然是冠心病治疗不可或缺的重要部分，每一种治疗方式都有各自的适应证，相互之间是互补的，是不可替代的。

　　应用药物缓释支架还需谨慎

　　不可否认，早期药物缓释支架临床试验获得了令人鼓舞的结果，许多患者趋之若鹜，但是一部分医生仍在观望，一部分医生充满疑惑，一部分医生却在积极地研究探索。2006年欧洲心脏病学年会(ESC)和世界心脏病学大会(WCC)上，对DES应用的安全性和有效性的讨论终于爆发，并成为全球学术界争论的焦点。从近期的研究数据中我们获悉，经DES治疗的患者可能由于支架血栓(支架内有血凝块)而导致死亡和心梗发生率发生了较明显的增加，可能对患者造成严重伤害。

　　短期的临床试验结果不能用于说明长期的临床意义，药物试验通常要持续5年的时间，但是大部分DES的试验数据仅仅有9个月。同时必须注意到的是，DES的良好临床试验结果是基于经过严格选择的病例，也就是说，现在的证据还远远不能证明其能安全有效地用于所有的冠心病患者。至少，目前针对药物缓释支架临床研究和实践还是处于“过程中”，还远未到下结论的时刻。2006年12月9日在美国FDA药物缓释支架安全性听证会上，Wallentin说：“我认为我们仅仅看到眼前的临床作用——降低了再狭窄发生率，但是这点优势被随后出现的死

　　亡/心梗事件发生率升高而掩饰了。毫无疑问，药物缓释支架有很大的优势，但是也产生了新的问题——或者可以说是严重的问题——这就是晚期支架血栓形成。”会议成员Dr Eric Topol说道：“同时，未遵循FDA治疗指南的DES应用情况占据DES总使用情况的大部分——60%到75%。”

　　2005年德国和意大利的研究组在欧洲心脏中心进行了为期21个月的随访，结果显示DES组术后出现较高的血栓形成率，部分病人因此死亡。

　　经皮球囊扩张（PCI）加金属支架植入术（BMS）曾一度让医生和患者热烈追捧，微小的创伤和迅速的康复赢得了大家的青睐。然而远期却难以摆脱再狭窄和再次植入或手术的梦魇。DES由此而诞生，短期的结果追踪显示它降低了再狭窄率。遗憾的是，“完美”还是没有降临在DES上。全球临床研究最权威的杂志之一——“新英格兰”杂志今年3月刊登一项研究显示：DES与BMS在远期（随访4年）的死亡率、心肌梗塞率无差异，DES的优势在远期的追踪中并没有显现出来，而在糖尿病人的亚群中，BMS的生存率反而高于DES组。同年的另一篇对照研究也显示：4年追踪发现，两种DES支架植入后，患者的血栓发生率均高于BMS的对照组，因此与血栓相关的临床事件发生率也高于BMS组。

　　以上研究充分说明，DES女神并不像人们想象得那般完美无瑕，选择DES治疗冠心病是需要谨慎和小心的，不能盲目跟从“潮流”。

　　冠状动脉旁路移植手术和

　　药物缓释支架需区别看待

　　天平总是在让患者接受最小的创伤和获得最大的受益之间摇摆。纵观冠心病治疗发展的历史，人类应用了众多治疗手段，但冠心病的治疗始终在朝着一个方向发展，那就是更加安全、更加有效、更加经济和微创。那CABG和DES这两种技术到底谁优谁劣？

　　循证医学早已证实，外科治疗和介入治疗均有各自最佳的手术适应症，两者不可偏颇。经皮冠状动脉腔内球囊扩张术（PCI）因为其极高的再狭窄发生率（30%～60％），使其使用受到限制，在球囊扩张后植入支架（金属裸支架）可降低再狭窄的发生率，但仍然在20％上下。因此对于简单的血管病变（单支局限血管病变）经PCI是较好的适应证，而对于复杂病变（多支弥漫病变，尤其合并糖尿病、左主干、心功能不全等），外科冠状动脉旁路移植术仍是最佳的选择。

　　2003年一个名为ARTS II的实验公布了DES与CABG对多支血管病治疗的结果，DES的1年无事件生存率高于CABG(95％：90％)，这是目前最常被引用的证明DES优于CABG的临床证据。但短期的实验结果和不严谨的实验设计，使其存在显着的误导性，病情轻微的患者被分在了DES组，病情重的患者大多在CABG组， CABG组与DES组, 糖尿病患者分别占26.2%和18.2%, 三支病变为54%和28%, C型损伤为13.9%和7.5%，这些因素为结果的准确分析带来了很多的问题。同时另一个名为SYNTAX的研究正在欧洲和美洲联合进行，共登记了12072 名患者，发现104个心脏中心共接受行CABG的为74%.在3个月期间，平均每个中心有8.3 名患者进行PCI选择了DES，而有22.3名患者选择CABG。在美国，只有18%的患者在患有左主干和/或三支病变时选择支架植入。以上现象说明在复杂病变血运重建中，CABG仍占有主导优势。

　　很多心血管病患者同时合并糖尿病，而糖尿病又加重了心血管疾病的发展和不良的预后。对这类患者的治疗一直是医学上棘手的问题。在美国心血管病年会中，Macaya 等的结果显示，糖尿病亚组接受DES治疗的患者再血管化率（TVR）为 12.6%，而同期的CABG为4.2%。两种方法在结果上的差距是显而易见的。又有研究显示，在糖尿病合并多支病变患者中，心脏不良事件（心肌梗死、心源性死亡、再手术、脑卒中）发生率CABG组为12%，明显低于DES组的27%，再血运重建率（即再次植入支架或再手术治疗）CABG组为3%，也远低于DES组的20%，同时造影显示植入DES后支架血栓率为3%，是术后急性MI的独立危险因素。

　　可喜的是人类的探索总是永无止境的，科学总是带来人类的进步，每个人都会在科学的世界中受益。目前，为了更加清晰地为患者和医生提供正确选择依据，国际上正在组织3个大规模随机对照临床研究进行多支血管病的DES和CABG疗效评估：①FREDOOM：多支血管病合并糖尿病患者的DES(Cypher或TAXUS)与CABG的对比研究；②SYNTAX：左主干和/或/多支血管病的DES(TAXUS)与CABG 对比研究；③COMBAT：左主干和/或/多支血管病的DES(Cypher)与CABG对比研究。相信以上研究结果将有助于明确CABG和DES各自的优势和适应症。

　　CABG不是面临“过时”，

　　而是可以更好

　　随着经皮冠状动脉介入治疗的发展，越来越多的简单病变的冠心病患者选择了介入治疗，而接受外科冠状动脉旁路移植术的多是复杂病变和有合并症的患者，以阜外心血管病医院近几年的临床病例为例，接受冠状动脉旁路移植术的病例大多是无法进行介入治疗的病例，或者是估计疗效不佳的病例，如慢性完全闭塞病变、三支病变、左主干病变、糖尿病和左心功能不全的病例。尽管接受外科治疗病例的危险程度越来越高，但是冠状动脉旁路移植术实际的手术死亡率却越来越低，阜外心血管病医院近几年的冠状动脉旁路移植术手术死亡率稳定在0.7～0.8％。

　　同时，应对介入治疗的发展，外科微创技术和概念也得到迅速发展。传统方法进行CABG，总会在腿上进行长长的切口以取出桥血管，而内窥镜辅助下的大隐静脉只需腿上选两个小小的切口就能完整地取出静脉，无需再留下长长的疤痕，也大大减少了腿部感染的风险，促进了早期下床活动。

　　而机器人辅助的CABG术的出现，已经将手术创伤减到最少，只在胸壁上开3个小窗，运用机械手的遥控操作即可完成手术。手术和现代科技的结合大大缩短了患者的住院时间，减少了术后并发症，更为患者所接受。另外，麻醉的发展，进一步完善了手术后康复的效果。麻醉快通道技术就是要求术后即刻或术后1小时内拔掉气管插管，以便病人尽早回到普通病房。而术后镇痛的普遍采用，消除了疼痛给病人带来的不便和痛苦，麻醉方法的改进让患者能尽早下床活动，加快院内的康复，减少心理负担和身体上的痛苦，让患者更舒适、安全、快速地康复出院。

　　非体外循环技术冠脉搭桥术（OPCAB），是指在跳动的心脏上进行手术操作，这就避免了体外循环引起的并发症，减少了患者手术创伤，加快了康复时间，降低了住院费用。冠状动脉旁路移植术最常用的乳内动脉桥具有极高的远期通畅率，这是目前任何一种治疗方式都还无法比拟的。研究显示乳内动脉至前降支的血管桥5年通畅率达96％，而10年仍高达93％，这比目前几个有关药物缓释支架临床研究的一年通畅率还高。因此，在目前的“药物支架时代”，外科冠状动脉旁路移植术仍具有一席之地，仍是冠心病治疗的最有效的治疗手段之一。

　　专家简介：

　　胡盛寿，主任医师、教授、博士生导师。从事心血管外科专业20余年来，在冠心病外科、瓣膜外科和先心病外科上有极高的学术造诣，是目前国内心血管外科新生代学术带头人之一。现任中国医学科学院阜外心血管病医院院长、心血管病研究所所长，中华医学会胸心血管外科分会主任委员，卫生部心血管疾病防治研究中心主任，卫生部心血管疾病再生医学重点实验室主任。

　　编后语：

　　现代医学呼唤“理性”医生，他能客观分析疾病治疗的各项治疗方式，并能为病人选择最安全、疗效最佳、创伤小，而且最经济的治疗手段。同时，也需要患者具有明智的就医方式，更多地关心医疗情况，更多地关心健康状况，更多地关心自己。

（实习编辑：李宁）