农村医疗——中国农民健康保障的标尺

　　在我们这个以农业为主的大国，农民问题一直是整个社会最为关注的焦点之一。当今有关改善扶持农村医疗卫生的工作也是我国医疗卫生改革中的头等大事。中国农村医疗走过哪些道路?政府出台了哪些扶植政策？各界人士又如何看待这些措施？今天让我们再次走进这个当前最为人关注的医疗卫生话题——中国农村医疗。

　　农村医疗保障发展历程

　　合作医疗时代

　　“风险分担，互助共济”是合作医疗制度的主要原则。该制度主要讲的就是依靠社区居民的力量，按照“风险分担，互助共济”的原则，在社区范围内多方面筹集资金，用来支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性医疗保健措施。中国农村的合作医疗，有其自身的产生发展足迹，也是我国特殊国情下的必然选择。曾经在世界卫生组织的一份报告中指出，“初级卫生人员的提法主要来自中国的启发。中国人在占80%人口的农村地区发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费用的、适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人的基本卫生需求，这种模式很适合发展中国家的需要。”我国农村的合作医疗制度最早可以追溯到抗日战争时期，当时是以“合作社”的形式举办医药卫生事业，实际上是一种农村医疗保障制度的萌芽。建国初期，由于资源有限，结合当时的国情，我们对其进行了一定的改动，选取了城乡有别的福利提供原则，使农村绝大多数农民基本处于国家的社会福利体系之外，缺少医疗保健的农民采取自发的互助形式来解决医疗问题。随后又经过1959年之后的卫生部对其进行的推广和发展走到了顶峰。20世纪70年代末期，由于农村推行了家庭联产承包责任制为主要内容的经济体制改革，建立了统分结合的双层经营体制，原有的“一大二公”为基础的社会组织形式解体，农村合作医疗也随之大幅衰减，1989年的统计表明，继续坚持合作医疗的行政村仅占全国的5%。合作医疗时代至此也算是结束了它的历史任务功成身退，走下历史的舞台。

　　擦肩而过的保障体制

　　合作医疗时期过后，中国农村医疗进入一个不稳定的过渡期。其间各种医疗保障形式都试用于农村医疗保障体系，但因为各种因素似乎也没有能够在中国农村医疗中形成体系规模而与之擦肩而过。如社会医疗保险、商业医疗保险、社会救助，在20世纪90年代，一些地方也出现了不同模式的合作医疗体系试点，主要包括“福利型”、“风险型”和“福利风险型”3种形式。虽然1997年1月中央提出“力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度”，但全国只有18％的行政村实行了合作医疗，只覆盖了全国农村人口的10％，90％的农民仍需自费看病。1998年国务院机构改革后，原来由卫生部主管的农村医疗卫生事项移交给了劳动与社会保障部，而后者无法独自解决相关的财政投入和农民减负等一系列政策性问题，这就导致农村医疗保障工作实际上处于“真空地带”，广大农民的看病就医问题基本是依靠家庭自身来解决，也就是仍由农民自身解决。

　　如火如荼的新型制度

　　2003年，国务院办公厅转发卫生部、财政部和农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度意见》指出，新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。具体的新型农村合作医疗制度一般以县市为单位进行统筹，实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民个人每年的缴费标准不低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准，社区扶持；地方财政年资助不低于人均10元；中央财政向中西部地区农村参保农民每年补贴10元。农村合作医疗基金主要补助大额医疗或住院医疗费用。

　　两年试点工作后，新型的农村合作医疗制度取得一定的成效，一部分农民开始尝到这项新型医疗保障制度的甜头，但还是有些固有的问题没有能够得到彻底的解决。比如，农村医疗设施，医护人员专业水平等问题。鉴于此，2005年中央决定，接下来两年将试点的县市区由2005年占全国的21％扩大到40％和60％左右。要求各地统筹规划，优先安排具备条件的贫困县市区开展试点；东部地区可进一步加快步伐，有条件的可积极进行建立社会医疗保障制度或开展商业医疗保险的探索。2006年合作医疗农民的补助提高到20元，地方财政也相应提高补助标准，同时将中西部农业人口占多数的市辖区和东部部分省份困难地区的县（市）纳入中央财政补助范围。不提高农民的缴费标准，不增加农民负担。要确保资金及时到位，并将增加的财政补贴主要用于大病统筹，最大程度地用到农民身上。

　　2007年，为贯彻落实2007年全国新型农村合作医疗工作会议的精神，卫生部、财政部联合印发了《关于做好2007年新型农村合作医疗工作的通知》，对新型农村合作医疗工作提出具体要求。可以说，中国新型农村合作医疗制度开展的如火如荼。而农民也确实从中得到了实惠。媒体曾经报道一个农村家庭因妻子患重病花费11余万元，因参加了农村新型合作医疗，镇合作医疗办公室按最高标准给报销了2万元，后根据县卫生局出台的新规定，又二次补助了2万元钱。这位新型农村医保的受益者高兴地对记者说：“要不是参加了合作医疗，这4万块钱的债，我哪辈子能还得起哟！”身边的事，让百姓看到、摸到这种实惠，而新型的农村医疗制度的推进自然也就顺利了许多。尤其是从今年起，卫生局决定对大病农民实行二次补偿，有效地防止了农民因病致贫、因病返贫，更受到农民欢迎。一时间农民将这种新型的合作医疗政策看做是看病就医的 “救命星”。这也从另一个侧面用有力的依据来证明了新型农村合作医疗政策的正确性。

　　辅助工程的保驾护航

　　2005年，卫生部、财政部和国家中医药管理局联合实施了“万名医师支援农村卫生工程”。该项工程得到了各级政府的高度重视和支持。温家宝总理、吴仪副总理等中央领导对“万名医师支援农村卫生工程”十分关心。去年3月，温家宝总理做出重要批示，指出这项工作很有意义，各方面都要支持。吴仪副总理经常了解工作开展情况，充分肯定了各级做出的工作，并专门为2007年4月3日召开的“万名医师支援农村卫生工程”电视电话会议写了贺信，对今后的工作提出了明确要求。在过去的两年中，卫生部、财政部和国家中医药管理局3个部门紧密配合，对口医院双方密切合作，全国已经组织中西部地区518所城市大中型医院的万名医务人员奔赴592个国家扶贫开发工作重点县和西藏、新疆生产建设兵团的部分县级医院、中医院和1300所基层卫生院工作。东部地区也根据自己的实际情况，开展了多种形式的城乡医院对口支援活动。广大城市医师充分发挥专长，努力工作，服务群众，培养人才，取得了明显成效。使其成为贯彻落实党中央关于以农村为重点的卫生工作方针，促进城乡卫生协调发展，提高农村卫生服务水平，维护亿万农民健康的一项重要举措。这项工作开展以来，取得了很大成绩，深受广大农民群众和基层医务人员的欢迎。被各方誉为一项爱民、为民工程。

　　各界的声音

　　政府决心

　　“衡量一个国家的医疗卫生水平，不是看高收入者享受到的医疗服务，而是看低收入者的卫生保健水平。”2007年5月底，原国家卫生部部长高强在出席第二次中美战略经济对话时针对农村医疗问题发表如上表述。他指出，农民是中国社会的主体。中国发展的重点在农村。中国存在的诸多问题主要也表现在农村。没有农民的健康，就没有全国人民的健康。没有农民的小康，也就实现不了全社会的小康。中国政府一直把农村卫生作为工作的重点，加强农村卫生服务网络建设，加强农村卫生技术人员培养，大力推动农村合作医疗，为农民的大病医疗提供基本保健服务。但是，由于农村人口多、经济发展水平低，农村卫生仍是中国最薄弱的环节。公共卫生和医疗服务条件差，卫生技术人员水平低，农民的保健水平与城市居民相比，也有明显的差距。国家有责任和义务，通过转移支付，帮助经济不发达地区发展医疗卫生事业，公平享有国家经济社会发展成果。今后，中国将进一步加强农村、特别是中西部农村卫生体系建设，完善农村合作医疗制度，大力培养农村卫生人员，组织城市医生支援农村卫生工作，重点加强农村重大疾病防治，逐步实现农民人人享有基本卫生保健的目标，为改善农民医疗卫生状况，发展农村生产力，扩大消费，开拓农村市场，为建设社会主义新农村贡献力量。

　　一线声音

　　身处一线的医疗人员也积极参与了这场农村医疗话题，他们从自己实践经验讲述了自己的观点。“看病贵、看病难”是农民兄弟难解的心头之痛，所以“小病拖成大病、大病拖成重病、重病拖成绝症”成了许多农民的无奈的选择。由此给农村带来的因病致贫、因病返贫的现象越来越普遍。将农民“不敢生病”的原因分析为：农村的医疗卫生服务总体水平低下，满足不了农民就近求医的需求；大医院的医疗费用快速攀升，老百姓难以承受；农民没有医疗保障，抵御疾病风险的能力非常有限。对近几年开始实施的新型农村医疗卫生政策，一线的医务人员做出了比较高的评价：实施农村新型农村合作医疗制度，政府起到了主导作用，支持力度也明显加大，管理也更加科学。“由此看来，新型农村合村合作医疗制度，是一项真正以政府出钱为主，让农民得实惠的制度，是政府的一项民心工程、德政工程。”身在一线的医务人员对农村医疗保障的也提出了他们自己的见解：1.深入地贯彻实施新型农村合作医疗；2.着力发展好农村卫生事业，实现就近求医；3.治理医药领域的商业贿赂行为；4.增加农民收入，使百姓拿得出钱进行养老治病。手中有了余钱，一旦生病，老百姓就会注重早求医早治疗。

　　网络评论

　　一位署名“乡镇卫生院 ”的网友写道：“我是一名乡镇卫生院的医务工作者，当前我院实行绩效工资改革，没多开处方，开大方，根本就拿不到工资；而开大方，最受苦的就是农民，虽然现在有农村合作医疗，但只能解决一部分问题，1000元只能报300元，最高限额是20000元，弄到最后受苦的仍是广大农民……这种状态没改变的话，农民就不会真正过上小康生活；我希望新医改能收支两条线，这样一来能减少一部分人搞商业贿赂，降低药价；二来能保证医务工作者的工资。医务人员是救死扶伤，而不是一心只想多赚钱，我们不是奸商，要让我们有更多的时间多研究医学，更好地服务广大劳苦患者！希望中央能听到我们基层卫生院的心声，制定出令人满意的方案！”

　　刘牧樵在其BLOG里针对这个问题也发表文章表示：“新型农村合作医疗确实给农民带来了巨大的实惠，但同时，如果我们不特别地关注过度医疗等问题，不想办法解决这些问题，不从国家的层面来研究探讨，对农民来说，又会是一个恶性循环！”

　　编后语：

　　新型农村合作医疗的开展无疑已经开始给农民带来真正的实惠，政府的决心不可谓不大，各级政府对此工作也不可谓不重视，当所有的努力给农民带来真正的实际利益时，一切的付出都是值得的。改善农村医疗卫生，完善医疗卫生保障体系应该说是一项长期巨大的工程，需要各界共同的关注、支持和出谋划策。唯有在不断地改进与完善中，我国公民才能共同拥有更加和谐健康的生活环境。

（实习编辑：李宁）