低价药离我们有多远

　　时利：北京某医院主任医师(应受访者要求，化名)

　　胡颖廉：美国卡内基梅隆大学访问学者、清华大学公共管理学院博士

　　记者：首先想听听两位专家怎么看待这两个低价药案例。

　　时利：这在当前的确是个个例。我们必须承认，那些只卖几毛钱，甚至是几元钱的廉价药正在从医院消失，有的已经消失。

　　胡颖廉：应该说，若上述两个低价药的案例发生在20年前的中国，那是最普通不过的事。媒体和民众之所以对此如此追捧，正说明当下的医疗系统存在严重的“过度医疗”现象。“新医改”实施以来，类似的“小额药费”和“便宜处方”的报道不时见诸报端，廉价普药和适宜技术似乎与我们“渐行渐近”，我个人认为是一个好趋势。

　　记者：常州市徐医生可以开出1毛钱处方，首先说明，开便宜药、少开药也能治好常见病，同时证明医院并不会因此赔钱。在能治好病又不赔钱的条件下，徐医生依然是个例，是不是可以说明医院、医生的基本价值取向存在问题?

　　胡颖廉：中国医药卫生体制的症结在于“医”而非“药”，而公立医院改革的难题也绝非单纯增加政府财政投入就能解决。上一轮医改出现诸多问题的根源并不在于“市场化”，而恰恰是公立医院具有营利的动机而没有市场竞争的压力，导致其在“提壶济世、救死扶伤”的道路上越走越偏。

　　记者：不少媒体提出“低价药能否常态化”的问题。请问，要让一个好医生开出低价药方，使低价药常态化，需要什么条件?

　　胡颖廉：在中国的语境下，“低价药常态化”既是技术命题，也是制度命题。

　　技术方面，要提高医生开低价药的能力。随着疾病谱系的复杂化和平均诊疗时间变短，医生不得不更加依赖新特药和高端检验，以往农村赤脚医生开3分钱草药就能治好病的情形在现实中已很难见到。要解决这一问题，应尽量使医生嵌入患者群体，例如让经验丰富的退休医生扎根社区和农村，建立患者健康档案，注重日常护理。只有当医生真正了解患者的体征和病情时，才能做到对症下药、药到病除，用较低的医药费用实现较高的健康绩效。

　　就制度而言，要通过政策让医生想开并敢开低价药。在现行体制下，医生往往偏好大处方和高价药，因为这直接影响到个人收入和科室绩效，所以强迫医生开低价药是不可取的，基本药物制度在各地实施过程中就暴露出类似问题。例如，儿科和全科门诊通常是医院各科室中亏损严重的部门，而检验科和专科中心的利润最高。因此我们看到社会资本争相进入专科医院而冷落综合性医院，社区和农村也很难吸引到优秀的全科大夫。从这个意义上说，各级财政应向全科门诊，社区和农村倾斜，对这些领域实行优先投入和高额补贴，做到“保基础，强基层”。譬如在基本工资之上，给予那些多开低价药的医生以绩效奖金或技术津贴，让他们想开也敢开小处方。只有当医生在开具低价药时觉得自己不吃亏，其才有可能实现常态化。

　　时利：通常情况下，药品流通渠道为：制药公司——经销商——医院、零售药店——患者。因此要想实现低药价，也要从这几个环节下手。

　　第一，药品生产厂家为赚得高额利润，只愿意生产高价药，或者因为某种药品的利润空间缩小，就逐渐减产、停产。低价药从生产源头就受到了限制，就更不用说流通到患者手中了。因此，这就需要政府加强对低价药生产供应的监管，以及给予生产低价药的制药企业在税收、定价等方面政策补贴。从而，保证低价药的正常、稳定生产。

　　第二，大多数药品从工厂出来要卖给经销商。经销商也可能是一级，也可能是两级，个别的可能有三级，而参与到这个过程的人都要得益。经过经销商这些流通环节的层层涨价，几番折腾，自然药价会虚高。因此，如何减少药品流通的中间环节，降低药品不必要的流通成本支出，也是实现低药价的重要途径。

　　第三，药品加成机制扭曲了医院的用药行为，导致医药费用的不合理增长和药物滥用。与此同时，低廉的挂号诊疗费和手术费反映不了医生的技术价值。因此，把医生开贵药的趋势扭转过来，体现医生服务的价值，就要转变医院和医生的激励机制，转变“以药补医”机制。

　　另外，患者的用药观念也在某种程度上对低价药销量下降直至消失也起了一定作用。有时患者对于医生开的低价药还会产生怀疑：便宜药有用吗?

　　因此，我国药品价格形成的整个链条都有问题，光解决哪个环节，都是解决不了根本问题的。

　　胡颖廉：现阶段，我们不能笼统地将问题归纳为“看病贵”、“看病难”，而应集中精力解决“看小病贵”和“看大病难”的矛盾。

　　一方面，国家用财力满足患者看小病、常见病的需求，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，杜绝公立医院在基本医疗卫生服务中的营利行为，鼓励医院使用低价的基本药物和适宜技术，并树立“为人民服务”的价值取向。

　　另一方面，承认市场机制，正视公立医院正当的营利动机，鼓励不同所有制医疗机构在治疗大病和疑难杂症领域开展竞争，以提高效率并提升患者对医疗服务的可及性。这部分患者人群的总量并不大，其可以通过社会医疗保险和商业保险覆盖一部分医疗支出，国家则通过医疗救助进行补充。

　　我们不能一味要求公立医院发扬“雷锋精神”，而要区别对待其在不同领域的角色和责任，否则当前这场医改就不可持续。也正是出于这个原因，“新医改”将坚持公益性与调动积极性作为指导工作的两大原则。

　　记者：在各媒体高调赞扬1毛钱处方的同时，有专家提出，1毛钱开的痢特灵有多种副作用，有的副作用还相当严重，即使是最低用量，也对身体有系统性的毒性。“痢特灵”所属的硝基呋喃类药物被美国食品药品管理局认定为属于致癌物和诱变剂，因此在1991年退出了美国市场,并禁止在饲料中添加。我国农业部也在2002年禁止“痢特灵”作为兽药使用。

　　胡颖廉：我们常说“是药三分毒”，药物存在副作用是绝对的，现实中不存在绝对安全的药物。决定一种药物是否上市或被禁止的主要标准是成本——收益分析，譬如当某种疾病没有替代治疗手段时，即便对这种疾病有疗效的药物存在很大副作用，人们还是不得不接受其风险。

　　此外，药物给不同人种带来的副作用可能存在极大差异，例如前2年某跨国制药巨头研发了一种新药，其在北美和欧洲都通过了药监当局的审批，但在日本的临床试验却出现许多严重不良反应，从而不得不取消在亚洲国家的上市计划，这背后的主因是人种特征的差异。因此，我们也不能迷信美国FDA，硝基呋喃类药物给患者带来的副作用应结合国情判断。

　　在现实中，相同通用名的药品，其安全性可能差别很大，因为制药企业可以通过改进药物活性成分和生产工艺降低副作用。从这个意义上说，我们不能片面追求药品的低价，因为低价很可能意味着低水平的生产工艺和原料质量，只有给企业一定利润空间，其才有动力改进药品的安全性。在上述案例中，如果药品的价格可以稍高一些，我们对药品安全性的担忧或许会更少一些。

（实习编辑：廖志伟）