公立医院改革需要公共财政制度变革

　　全国医改方案撰稿人之一、北京大学中国经济研究中心副主任李玲近日正在东莞就公立医院改革问题进行调研。调研中，她的两段话分外惹人注意：“就要拿出办奥运、世博的劲来搞医改，在中国，只要领导想清楚了，有什么事情搞不定?”“医改仅仅靠钱是不行的，要靠合理的体制、机制，不然，美国的医改早就成功了。”简而言之，这两段话无非表明，推行包括公立医院改革在内的医改，既要有坚定的意志，也要有灵活的机制。

　　出办奥运、世博的劲来搞医改”，这种比较蕴味深厚。医改和办奥运及世博一样，都属于需要拿出决心、舍得投入的大事业，我们既可以办出高质量的奥运和世博，也就能够搞好医改。如果这个决心迟疑难下，那么医改的公益性方向实有摇摆不定的危险，因为医改的成功，必须首先依靠财政的投入作资金保障。坚定的意志，还包括对社会公认的医疗行业的一些顽症是否有壮士断腕的魄力，是否有不受各种利益集团和杂音干扰的定力。所谓“灵活的机制”，即指在财政保证投入的基础上，要辅之以一整套行之有效的监管公立医院成本、调动医务人员积极性的机制。没有这样的机制，巨额的财政投入极有可能如泥牛入海，出现医院“既吃财政，又吃病人”的尴尬，公众对公立医院的公益性仍然望洋兴叹;没有这样的机制，过去激励医务人员的纯市场法则失灵后，对收入前景没有合理预期的医务人员只会消极怠工，从而给医疗卫生事业带来损害。

　　怎样在坚定意志的支撑之下，创造灵活的机制，实现如卫生部部长陈竺所说的公立医院改革“坚持公益性，调动积极性”的目标，被李玲看好的芜湖医改有生动的诠释。

　　当诸多医院面对公众“以药养医”的指责，却又难以对药品收入挥刀割爱时，安徽芜湖已经成功闯关。2008年1月，芜湖市政府高调掀起“医药分开”改革，即将市属的8家公立医院药房全部剥离出来，成立由市财政全额拨款的行政事业单位——— 医疗机构药品集中管理中心，医院从此不再经营药品，也不再负担药房管理和经营。而医院因切割药品收入导致的资金短缺，则由政府进行补偿。当一些患者从医生嘴里听到“不需吃药”这句久违的真话时，作为旁观者的我们可以断言，以往围绕医药分家利弊的近乎泡沫式的争论应该画上句号了。公立医院不改革则已，改革必须革除“以药养医”的“毒瘤”，任何的迁就、变通都只会让改革的面目可疑。当然，设置药管中心这样的集中管理、配送机构，并不能自动地使医药购销领域的腐败消失，一种可能是腐败或由过去的分散变为集中，但此点却不是否定这一改革的充分理由，因为防腐的前提是权力公开和制约有方，如果缺乏这一前提，不仅是药品集中经营，其他任何管理模式都难以逃脱腐败的侵蚀。

　　芜湖市公立医院不再仰仗药品收入，因为背后有强大的财政支持。但事实是，芜湖2009年GDP为902亿元，虽居安徽省第二位，但在全国并不是一个多么惊人的经济总量。在这里起关键作用的还是地方领导人的决心。“民生建设，如果搞得好，按照市场经济规律去运行和推进，也是一个高回报的投资”，只有这样的认识才会催生出坚定的意志。

　　在创新机制方面，芜湖市医改有两点值得关注，一是对院长、医生实行公开招聘，二是绩效考核制度十分完善，明确规定医院学科带头人、有特殊贡献的专家，其年收入不低于医院主要负责人。改革总是领导最先得益，这一扭曲的模式在芜湖这里得到了矫正。

　　医务人员薪酬得到保障，劳动受到尊重，公立医院既接受了免税、财政投入等多重好处，其运行成本就应该受到投资主体严格的监管，这是各国保证公立医院公益性的基本经验，芜湖的成功只能说是遵循了这样的经验。但我们也应看到，包括芜湖在内的一些改革试点，往往打上了地方主政者过于鲜明的个人印记，这就难免让公众担心，一旦出现人事变动，相关政策如何保持其连续性?这也许意味着，公立医院的改革是否成功单靠一任领导拍板是不够的，重要的还是要对公共财政制度进行变革。

（实习编辑：廖志伟）