黑新闻：围手术期预防性使用抗菌药四大问题

　　感染是最常见的手术后并发症，抗菌药物在围手术期的正确预防性应用有助于减少手术部位的感染(SSI)，即发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。但是，外科医生经常存在这样的困惑：什么情况下需要预防应用抗菌药物?怎样选择预防用抗菌药物?什么时候开始用药?要用多长时间?在近日召开的第二届全国药物性损害与安全用药学术会议上，解放军总医院第一附属医院黎沾良教授解答了这些困惑，并针对当前围手术期预防应用抗菌药物存在的主要问题给出了对策。

　　问题一：预防用药使用率过高

　　现象：卫生部抗菌药物临床应用监测网近年对6个行政区118所三级综合医院用药调查(以下简称调查)发现，在随机抽取的3557例手术病历中，3485例预防性使用了抗菌药物，使用率达到98.0%。其中，Ⅰ类切口手术为96.9%，Ⅱ类切口手术为98.9%，Ⅲ类切口手术为99.9%，均明显偏高。

　　对策：严格掌握适应证

　　黎沾良谈到，并非所有的手术都需要预防性地应用抗菌药物。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，以及无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗菌药物。

　　黎沾良介绍，预防性应用抗菌药物一定要严格掌握其适应证，包括：Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术(如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道手术);清洁手术，但手术时间长、创伤大，且一旦感染后果严重者(如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术);使用人工材料或人工装置的手术;患者有感染的高危因素，如存在糖尿病、营养不良、免疫低下、高龄等因素。他还特别强调，不同类别切口的感染率有显著不同，因此切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据。

　　问题二：药物选择不合理

　　现象：调查发现，抗菌药物的使用主要集中在头孢3代、喹诺酮类、头孢菌素-酶抑制剂、头孢2代、硝基咪唑等，选择头孢1代的只有15.9%。调查还发现，56.6%的手术选择了联合用药，主要是抗生素与甲硝唑联用，其中无指征联合用药占到22.1%。

　　对策：选择相对广谱、有效、安全、价廉的药物

　　黎沾良认为，在选择预防用抗菌药物时，应将头孢菌素列为首选。心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术宜首选1代头孢;进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用2代头孢;少数较复杂的大手术用3代头孢。

　　黎沾良还提醒，氨基糖苷类药物有耳、肾毒性，不是理想的预防用药。此外，一般不用喹诺酮类药物(但可用于经直肠的前列腺活检手术)。卫生部办公厅[2008]48号文件也指出：氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理，应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染;除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。

　　那么，如果患者对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏，又该如何选择药物呢?黎沾良说，针对革兰氏阳性球菌可选用克林霉素，针对革兰氏阴性杆菌可选用氨曲南，大多情况下两者可联合使用。如果有特殊适应证，如证实有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术、已知患者定植了MRSA等情况下，可以选用万古霉素。对于器官移植患者，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类(头孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代。

　　黎沾良还补充说，选择手术预防用药，大多无需联合用药。硝基咪唑类抗菌药物虽然有较好的抗厌氧菌作用，但并非所有的手术部位感染都有厌氧菌参与，只有涉及口腔、下消化道、阴道感染的手术，才需要使用这类药物如甲硝唑。

　　问题三：用药时机不恰当

　　现象：调查发现，52.2%的病例手术前不用药，手术结束后才用药;17.4%的病例在手术开始2小时前开始用药，平均每例手术前用药1.7～2.4天;只有30.4%的病例在手术前2小时以内开始用药。

　　对策：一般术前30分钟开始给药

　　对于何时用药，黎沾良认为，要在污染发生之前即未切开皮肤黏膜之前就“严阵以待”。但他同时提醒，给药并非越早越好，提前一二天或3天的过早给药反而无益，属无的放矢，而且应在手术室给药而不是在病房给药。卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》中提出：应在手术开始前30分钟开始给药(万古霉素、克林霉素为2小时)，以保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度。

　　具体的应用方法是，静脉给药，30分钟滴完;肌注、口服给药因存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用。他还强调，一定要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度，比如常用β-内酰胺类抗生素半衰期为1/2～1小时，若手术超过3小时应给予第2个剂量，必要时还可用第3次;但如使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松)则无须补充给药。