中国医改：补贴患者取代增加公立医疗机构投入

　　8月6日下午，清华—布鲁金斯中心举办的中国医疗体制改革第三次圆桌会议，在一场突如其来的骤雨中召开。“经过广泛的讨论，我们终于形成了共识。”首先发言的刘国恩教授语气中有着隐隐的激动，他是北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任，北大医改方案小组的主要成员。

　　他为医改近期的突破性进展和国家重大决策而兴奋不已: 7月10日，国发【2007】20号文件传达了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，明确了医改当前的主要方向；7月23日，国务院《全国城镇居民基本医疗保险试点工作会议》在京召开，温家宝总理和吴仪副总理出席了会议并作了重要指示，启动了以79个城市为审批试点单位的城镇居民基本医疗保险试点，该政策计划到2010年覆盖全国，加之已在全国展开的农村合作医疗体系，从这个夏天开始，所有中国公民都将逐渐获得由国家补贴的个人基本医疗保险帐户。

　　这项决定并非仅仅关乎医疗保险，它的真实台词是，政府将放弃大幅增加对公立医疗卫生机构投入的方式(一般简称为补贴供方)来解决饱受诟病的“看病难、看病贵”难题，而转而采取建立“补需方”的国民基本医疗保险的路径，与之相应的必要措施将是通过医疗卫生服务机构的市场化竞争，提高机构自身的运行效率并降低服务价格。

　　这是刘一直主张的医改思路。但在六十多天前，这仍被许多人认为是“一个简单化的、有诱惑力然而行不通的思路”。事实上，这样的判断写在了两年前的一份研究报告里。这份名为《中国医疗卫生体制改革》的研究报告由国务院发展研究中心与世界卫生组织合作撰写，于2005年7月激起了轩然大波。报告宣告中国医疗卫生体制的市场化改革失败，导致了普遍意义上的看病难、看病贵问题和明显的社会不公，并建议以强化政府责任的思路来进行医改。这一判断赢得了广泛的民意支持，为“公平与效率”的大争论注入新的内容，成为全民焦点议题。

　　“这是真理的胜利，是中国明智的选择。”一位参会的医改学者对南方周末记者表示。

　　“我不同意已形成一致认识这个判断。大家好像认识是一致的，我的体会是表面一致，口头一致，而本质上是不一致的。”会议上，另一位发言者代涛同样坦率。他是中国医学科学院卫生政策与管理研究中心常务副主任，曾任北京协和医院医务处长，亦曾任职卫生部。

　　讨论延续到晚上。两位来自卫生系统的年轻人与一直沉浸在喜悦中的刘国恩成为对垒双方，主宰了晚宴话题。

　　年轻人从经验中看到，公立医院的医生比私立医院的医生更有医德，公立医院也比私立医院承担了更多社会责任，“民营医院可以毫无顾忌，而公立医院则有许多约束”。

　　因为医患之间隔着专业知识之差，信息严重不对称，吃什么药怎么治疗花多少钱病人都只能听医生的，即使引入再多民间资本兴建医院，患者依然会本能地选择到大的公立医院就医，而私人投资医院的根本动机是逐利，他们投入的每一分钱都要有回报，这样的竞争并不会必然带来价格的下降和服务的改善。在他们看来，医疗市场的放开，对病人来说无异于一场灾难。

　　目前普通人看不起病的主要原因是国家对公立医院的投资不足，医护人员收入偏低，迫使医院追求利润、以药养医，医生追求红包。所以真正需要做的是大量增加投入，使公立医院能够提供更多、更便宜的服务。

　　刘国恩一一反驳这样直觉的意见，反复阐释，餐桌回响着激烈的辩论。晚宴结束后，深夜的北京街头，几个身影依然站在路边继续讨论，引来路人瞩目。

　　“医改绝不能市场化”

　　从下午至深夜的讨论并未让刘国恩感觉疲惫。“至少他们愿意听我的解释。”他对南方周末记者说，2006年他放弃美国大学的终身教职回到国内，就是为了参与这场“将改变中国”的大讨论。

　　2006年9月，国务院成立十余个部委组成的医改协调小组，酝酿新的医改方案。当时刘国恩有机会以卫生经济学家的身份提供咨询建议。2007年初，医改协调小组决定委托6家海内外研究机构独立制定方案，北京大学是受托机构之一，刘国恩进入研究小组。由于坚持认为在医疗服务的供给方面应引入市场竞争机制，他被冠以“市场派”头衔，并因观点鲜明和坦率而进入公众视野，隐隐成为这一派的代表人物之一。

　　布鲁金斯晚宴上的争论内容，其实就是大讨论的缩影。这样的争论已经延续了数十年。

　　在熊先军看来，从中国踏上市场化道路的那一天起，逻辑相同的争论就从一个领域蔓延到另一个领域，从粮食到金融，现在是医疗。

　　熊是中国医疗保险研究会副会长，医学博士，刚刚卸任劳动和社会保障部医疗保险司副司长。

　　“早在十多年前，从中国走上医保之路的第一天起，市场化的潮流就已不可避免。”

　　其实，通常所说的中国医疗体制改革，应该划分为四个部分：医疗保险改革、医药流通体制改革、医疗卫生体制(亦称为医院管理体制)改革、公共卫生体制改革。

　　四个部分中，最先陷入困境的是医疗卫生体制改革。从1984年起，医院开始承包制试点，此后一路衍生出“以药养医”、“医院创收”等现状，并多年停滞于此，未曾有其他改变。期间尽管民营医院已有出现，但80%以上的医疗资源依然牢牢掌握在公立医院手中。

　　不过医保改革却意外地登上了中国医疗体制改革的大舞台。

　　1994年的十四届四中全会，提出建立社会主义市场经济体制，而国企成为改革重点。为了配合国企改革，政府出资为职工提供基本保障，医疗保险改革提上日程。

　　第二年，江苏镇江、江西九江开始城镇职工医疗保险(简称城职医保)试点，史称“两江试点”。此后试点不断扩大，终于在1998年全国铺开。2004年，在“两江试点”十周年会议上，劳动和社会保障部提出医疗保险改革向城镇其他人员延伸，并在去年向国务院上报整体方案。

　　伴随着国企市场化改革而生的医疗保险改革，就是这样从一个配角变成主角之一，并推动另一个多年沉默的主角——医疗卫生体制——发生改变。

　　在今年7月23日之前，这条市场化之路却并不顺畅，医疗改革一度陷于停滞，直到2003年SARS袭来，中国才突然发现医疗体系竟然如此脆弱，反思之声开始见诸报端。

　　2005年国务院发展研究中心“医改基本不成功”的报告激起的浪花尚未平息，另一个事件又更猛烈地刺激着人们的神经——哈尔滨的一家医院，居然向一位病人收费550万元。

　　舆论哗然，在社会情绪的刺激下，医患关系越来越糟糕，广东甚至有医卫人员头戴钢盔上班。

　　与此同时，北京大学中国经济研究中心李玲教授发布《宿迁医改调查报告》，认定江苏宿迁的“卖光式”医改是一次失败的市场化改革。她因此主张由“政府主导”，并成为这一派的领军人物。

　　改革的呼声前所未有地强烈，“政府主导派”与“市场主导派”似乎泾渭分明。有趣的是，即使同一个事例，会同时成为两派主张的论据，往往引出相反的判断——由宿迁医改，清华大学的调查组却得出支持市场化的结论。

　　更受大众青睐的提议是“政府主导”，其核心是政府投更多钱给公立医院，维护其公益性，政府免费或部分免费提供公共卫生和基本医疗服务。

　　今年1月，由卫生部主导制订的医改新方案初稿经媒体披露，果然与李玲观点相近。而时任卫生部部长的高强则在接受南方周末记者专访时鲜明地表示，“医改绝不能市场化”。