强化降脂 “谁”是主角？

　　而针对正常平均胆固醇水平的冠心病患者进行的冠心病事件复发研究(CARE)提示，普伐他汀(40mg/d)可以明显降低血TC、LDL-C、TG和升高HDL，治疗组致死性冠心病事件与非致死性心肌梗死较对照组有明显降低, 脑血管意外事件有明显的减少2。

　　2、无CHD的高胆固醇患者：获益依然

　　在冠心病患者中，积极的降脂治疗可以明显改善冠心病的演变和进展，降低总死亡率。而在无冠心病的患者中，他汀类药物同样显示出良好的心血管保护作用。其中有两个著名的试验证实了这一点。在无冠心病的高胆固醇患者中进行的WOSCOPS研究结果表明，普伐他汀(40mg/d)治疗组血TC下降20%， LDL-C下降26%， HDL-C升高5%。与对照组相比，冠心病事件的相对危险性减低31%，心血管病总死亡率降低32%，全因总死亡率降低22%3。AFCAPS/TexCAPS研究则是针对无冠心病的正常胆固醇和轻度升高的胆固醇患者，结果发现洛伐他汀(20 mg/d)治疗组血LDL-C下降25%，TG下降15%，而HDL-C上升6%。与对照组相比，试验组的主要复合终点事件发生率下降了37%，致死性或非致死性心肌梗死发生率下降了40%，不稳定型心绞痛发生率降低了32%4。

　　3、强化降脂——他汀治疗再上新台阶

　　上述的研究中应用他汀治疗后，通过大幅度降低LDL-C，从而显著降低了冠心病发病率和死亡率，为他汀类药物治疗冠心病提供了令人信服的证据。但进一步的问题随之而来，LDL-C应该下降到一个什么样的水平?是否LDL-C越低越好?在降低LDL-C的同时是否会增加非心血管疾病死亡的危险?使用大剂量的他汀类药物进行强化降脂的安全性怎样? 继上述研究之后，学者们就这些问题，展开了进一步的研究。2002年的心脏保护研究(HPS)拉开了高危患者强化降脂治疗研究的序幕。在高危人群中，40mg的辛伐他汀在不同LDL-C基础水平的患者人群中都能使患者受益，使全因死亡率下降13%，冠心病死亡率下降18%。没有发现不良事件增加5。2005年公布的TNT研究进一步证实了强化降脂的益处：与10mg阿托伐他汀相比，应用80mg阿托伐他汀可使稳定性冠心病患者发生主要心血管事件的相对危险度下降22%(P<0.001)6。这些研究为高危患者强化降脂治疗奠定了基础。因此，美国国家胆固醇教育计划和我国血脂异常防治建议均将降低LDL-C作为降脂治疗的首要目标。在2004年修订的ATP Ⅲ指南中建议高危患者应接受强化降脂,将LDL-C降至100 mg/dl以下,其中的极高危患者的LDL-C可降至70 mg/dl以下, 极高危患者即在确诊的动脉粥样硬化心血管疾病基础上,具有下列情况之一者：①多个危险因素，如糖尿病;②严重和控制不良的危险因素，如吸烟;③代谢综合征;④急性冠脉综合征(图1 ATPIII危险分层)。

　　4、安全性存疑——强化之路经历风雨

　　虽然总体而言，他汀类药物的安全性是可靠的，但是随着强化降脂的概念被广泛接受，大剂量他汀药物的应用也会越来越多，在有效降低LDL-C和冠心病死亡的同时，这也带来了对他汀安全性的重视，使人们在进行他汀类药物强化降脂的同时，开始认真考虑药物的效益-风险比。既往的研究表明，强化降脂必须用大剂量的他汀才能实现LDL-C大幅下降带来的临床益处。尽管研究中目前市场上各类他汀的安全性是可比的。但是在临床实际应用中，应全面考虑患者治疗的效益-风险比，不应一味的强调剂量越高越好。

　　LDL-C强化降脂精粹所在

　　面对安全性带来的警醒，也提醒了人们另一个问题，强化降脂精粹究竟是什么?面对既往大量的强化降脂研究多是基于现有他汀类药物的最高剂量进行的，如阿托伐他汀80mg。那这一剂量是否可以作为强化降脂的代言?

　　对于这些问题，我们必须清楚一点，强化降脂治疗并不等于盲目地大剂量的他汀类药物治疗，也不应以某一种药物某一剂量作为代言，强化降脂真正的精粹应该是降低LDL-C达到指南的目标。大剂量的他汀药物为强化降脂提供了前提，但并不代表强化即大剂量的药物治疗。最新上市的瑞舒伐他汀常规剂量即有着很高的达标率，这同样是在强化降脂。STELLAR 研究是一项大规模、多中心、平行分组、开放试验，比较了辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀各个剂量范围的疗效，共入选高胆固醇血症的患者2431例，分别使用瑞舒伐他汀10、20或40 mg/d，阿托伐他汀10、20、40或80 mg/d，辛伐他汀10、20、40或80 mg/d，普伐他汀10、20或40 mg/d。研究结果表明，6周后瑞舒伐他汀总体降LDL-C的疗效明显优于其他他汀。而10mg的瑞舒伐他汀就能使患者LDL-C下降46%，使82%的患者达到ATP Ш的目标。这个比例与阿托伐他汀80mg的达标率相当(82%)。这提示强化降脂治疗并非就是用大剂量他汀，而应该着重于LDL-C的降低幅度和达标率7(图2 STELLAR研究中不同他汀药物治疗的LDL-C达标率)。