老年患者血压降不下来，是你不知道这些……

　　各国指南对老年高血压降压目标值存在争议，但对于降压治疗可以带来获益这点，各国指南是一致认可的。

　　近年来老年人高血压管理一直是讨论的热点，阜外医院特需医疗中心主任党爱民在第一届心血管代谢综合征大会中发表了精彩的学术报告，就老年人高血压管理的共识和争议分享了学术观点。

　　 争议：老年高血压降压目标

　　2017年之前的各大指南对老年患者血压目标值推荐较统一，陆续公布的相关研究显示在高危人群中制定更严格的目标值并未带来获益，因此在2013-2014年更新的各国高血压指南中总体放宽（升高）了血压目标值。

　　1

　　2017年前后不同指南的降压治疗目标值

　　美国《2014年美国高血压指南》推荐≥60岁患者降压目标值＜150 mmHg ，而《2017 年美国高血压管理指南》推荐≥65岁患者降压平均目标值≥130 mmHg ；

　　欧洲《2013 欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会（ESC/ESH）高血压指南》及更新的《2018 ESC/ESH高血压指南》皆推荐≥65岁患者治疗目标值130-139 mmHg。

　　《2016年中国高血压指南》推荐≥65岁患者降压目标值<150 mmHg，若耐受可进一步降压；而《2019年中国高血压指南》显示60-79岁老年患者应降压至＜140/90 mmHg；≥80岁老年患者应降压至＜150/90 mmHg，若耐受可进一步降至<140/90 mmHg。

　　由此可见，各国在降压目标值上还存在一定争议。那么，为何美国在17年后推荐更低的目标值？SPRINT研究了解一下。

　　2

　　SPRINT研究：更加强化的血压控制可带来更好获益

　　SPRINT研究公布后，2017年的高血压指南对高血压目标值甚至高血压概念进行了更新。

　　SPRINT研究在2015年由于研究结果提前达到预期而提前终止研究，随访期间，与标准组相比，强化组（严格血压控制组）收缩压下降更为显著，平均值为121.5 mmHg ， 且强化组全因死亡率降低了27%。

　　此外，该研究预先设定了是否合并心血管疾病、 男女性别、年龄≥或＜75岁等6个亚组，其结果均显示，更加强化的血压控制可以带来更好获益。

　　尤其是年龄亚组中，≥75岁相对＜75岁的主要终点获益显示，更加强化的血压管理（更低的血压目标值）获益更多。进一步分析提示，≥75岁的老年人在更加强化的血压治疗之后，获得的益处则会更显著。

　　3

　　SPRINT研究的安全性及存在的问题

　　所有亚组包括≥75岁患者强化降压都未显著增加不良反应，偶有患者会出现低血压。《2017 年美国高血压管理指南》更新中设置更低或更严格的血压目标值，但其他指南（如欧洲、中国等）并没有，为什么呢？

　　原因在于：

　　首先，SPRINT研究仅入选中高危患者，不适用于所有人群。

　　其次，SPRINT研究采用的血压测量方式有争议：研究采用自动血压测量方式，比常规测量方法测得的诊室测量血压低15/8 mmHg 。

　　最后，欧洲专家认为SPRINT研究仅显示血压控制到<140 mmHg优于以上，

　　所以欧洲、中国等高血压指南并未完全采用SPRINT研究。

　　共识：降压可以获益

　　各国指南对老年高血压降压目标值存在争议，但对于降压治疗可以带来获益这点，各国指南是一致认可的。依据在于，老年人群的心脑血管风险较高，降压是必要的。

　　目前仍缺乏针对高龄老人降压治疗的大样本的高质量研究。HYVET研究作为是第一个，也是目前为止唯一一个针对80岁以上老年人进行的国际、多中心，双盲的研究。

　　其实验结果表明，有效降压可以全面降低80岁以上老人各种心血管风险，即使是≥80岁的老年患者，降压治疗仍可带来明显获益。因此，对老年高血压进行降压治疗是必须的。

　　1

　　老年人高血压用药的选择

　　在临床上老年人高血压大多以单纯收缩高血压形式存在，70岁以上患者很少有舒张压高的情况，合理治疗方案为：降压达标，有效降低收缩压。

　　首先，老年人由于血管动脉硬化，调节功能降低等原因，血压波动幅度较大，晨峰现象明显。因此，治疗方案建议选择降压长效、平稳的药物。其次，老年患者常合并糖尿病或本身存在其他心血管疾病，发生不良事件的风险较高，因此在降压治疗中应关注降低心脑血管病风险。此外，在药物选择上建议使用具有明确靶器官保护的降压药物。

　　2

　　个体化用药

　　高血压诊治流程：65岁以上患者血压≥140/90 mmHg单药小剂量开始降压治疗，将血压降至<140/90 mmHg，用药后密切关注舒张压情况，根据血压的反应逐渐调整剂量及种类，优先选用钙通道阻滞剂（CCB）或利尿剂，也可选用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）。

　　高血压晨峰现象：最重要的是要选择长效药物，真正实现24小时血压可平稳控制，如长效CCB。还有一些患者症状与晨峰现象相反，夜间血压>日间血压，可调整为晚上或傍晚服药。

　　体位性低血压：老年体位性低血压应引起重视

　　老年人餐后低血压：

　　80岁以上高龄衰弱老人：可放宽标准，根据耐受情况制定降压目标。药物治疗开始后随访过程中注意管理，给药后降压药调节缓慢一些，逐渐加量，2~3个月以上逐渐达标。

　　老年高血压多病共存处理原则：老年患者降压过程应更为谨慎，需进行个体化评估，老年患者常合并如骨关节，胃肠道等疾病，选择与共病药物相互作用小的降压药物。

　　总结

　　血压达标是降低老年高血压患者心血管事件的关键，建议至少降至150/90 mmHg以下，如能耐受则降至<140/90 mmHg，身体条件好者可降至130/80 mmHg。

　　随着年龄增加及动脉硬化，老年高血压患者存在肾脏功能减退，因此在降压治疗中应注意监测肾功能及电解质变化情况。值得注意的是，老年高血压患者血压形态、临床情况复杂多变，建议临床医生应在严格遵循指南推荐的前提下制定个体化治疗策略。

　　本文首发：医学界心血管频道

　　本文作者：辣酱

　　责任编辑：董小雯