创伤性膈疝的诊治

　　目前创伤性膈疝的诊断有胸部X线检查(包括照片、透视及对比剂造影) 、腹腔穿刺,B超、CT及核磁共振扫描等方法。

　　在创伤早期,由于胸部其他损伤造成胸片异常掩盖其征象而易造成漏诊,但胸部X线检查仍被认为是一种最为简单而有效的检查方法。在一些基层医院医疗条件差、技术力量薄弱的情况下,早期提高创伤性膈疝的诊断率较为困难,所以临床医师应高度警惕,准确和及时的诊断是治疗成功的前提,及时的手术治疗是减少创伤性膈肌破裂死亡的重要环节。

　　下列情况可帮助提供诊断线索:凡有胸腹结合部暴力损伤后出现严重呼吸困难,气管移位,患侧呼吸音减弱或消失者;将患者所表现的胸部症状、体征与外伤病史结合分析,并充分利用辅助检查,尤其是胸部X线检查是做出正确诊断最简单有效的方法;若胸腔内见胃泡影或肠袢阴影或膈下胃泡影消失,纵隔移位,患侧胸腔内出现线状或弧开关肺不张者;患侧胸部听诊可闻及肠鸣音;胸部损伤后,不能解释的严重的呼吸困难等应疑为膈肌破裂之可能;对于复合伤病人,有明确的手术指征、病情严重、不允许作复杂检查者应急诊手术探查。创伤性膈疝一经确诊应尽早手术治疗,对合并以及大血管伤和腹腔内实质脏器破裂伴休克者,应在积极抗休克同时急诊手术。

　　关于手术径路的选择应视伤者胸腹部伤情而定。按先重后轻的原则,首先处理致命伤,术式要简单有效。有研究者认为,只有在合并胸内大出血(大血管破裂) 、心包填塞、气管破裂才需紧急开胸处理外,绝大多数急性膈疝病人应首选剖腹探查切口。其优点是:

　　①既能同时探查双侧膈肌避免漏诊,又能较好地处理发生率较高的腹腔脏器合并伤。

　　②多数病人无需开胸处理胸内脏器伤,胸腔闭式引流对一般血气胸既有诊断意义又有治疗价值。

　　③切口创伤小,对病人呼吸及循环系统的功能影响小,有利于术后恢复。术中将疝胸腔的腹腔脏器还纳时,动作一定要轻柔缓慢,并按顺序进行,切忌用力扯拉脏器,以免造成不必要的损伤而使病情加重,增加手术难度。对同时合并胸腹腔脏器损伤而均需手术者,宜分别做剖胸剖腹切口,避免做创伤大、术后并发症多的胸腹联合切口。另外,Buckman等报告腹部损伤因伴有肝脾破裂而需手术探查的病人之中8%有膈肌破裂,提示在施行急诊腹部手术时,尽可能进行包括两侧膈肌在内的全面探查,并注意有无膈肌破裂的发生以防漏诊。

（实习编辑：吕桂良）