心肌梗塞的“解惑释疑”

　　冠心病的临床分型是以世界卫生组织的分型为标准的，即心绞痛、心肌梗死和猝死等。心肌梗死是指因持久而严重的心肌缺血引起部分心肌坏死。发生心肌梗死的病人，可有剧烈的胸痛、急性心衰、休克、意识障碍、严重心律失常等症状。

　　■疑惑一：发生了心肌梗死，是否就意味着心肌发生了不可逆的坏死?

　　解答：动物实验结果表明，冠状动脉闭塞少于20分钟时间，如能重新发生心肌再灌注，心肌内未发现坏死。如冠脉闭塞后，在短时间内及时采取再通，可使冠脉及早发生再灌注，心肌的缺血性损伤完全是可逆的。但如闭塞时间延长至40分钟，则可发现心肌出现大片坏死，然而，在边缘区相对缺血的心肌组织内，在重新发生再灌注后，仍可看到被挽救存活的心肌组织。若将闭塞时间延长至3小时，则缺血的绝大部分组织的损伤是不可逆的，50%-60%的心肌组织发生坏死，但与闭塞24小时的情况相比，仍有相当数量的心肌组织能被挽救。闭塞24小时将使80%-90%的心肌发生不可逆性坏死。

　　在心肌梗死发病6-12小时内开始溶栓者，均可挽救濒死的心肌，进而使死亡率显著降低。

　　■疑惑二：患了急性心肌梗死都会发生严重的疼痛吗?

　　解答：大约70%的急性心肌梗死病人以疼痛为主要症状，并且这种胸痛较一般心绞痛发作剧烈而持久。疼痛部位除以胸骨后、心前区等为主外，约10%的病人胸痛可波及剑突下或上腹部，易被误诊为胃痛。

　　约1/3-1/4的急性心肌梗死病人无疼痛发作，即无痛型心肌梗死。此型心肌梗死的发病随年龄增长而增高。因此认为，无痛是老年人急性心肌梗死的一个特点。由于无痛型急性心肌梗死常可被漏诊或误诊，并发症发生率及病死率较高，应加以重视。凡是老年人突然出现持续或频繁的胸闷、憋气、原因不明的上腹不适、恶心、呕吐、冷汗、面色苍白、气促、心力衰竭或血压下降、休克、心律失常、昏厥及意识障碍等，均应警惕有无痛型心肌梗死的可能，应及时做心电图，测心肌酶，必要时心电监护。

　　在急性心肌梗死病例中，均有3.3%-34.4%和3.4%-17.9%的病人，分别以心力衰竭或休克作为起病时的主要临床表现。

　　急性心肌梗死时，以胃肠道症状为主要表现者也相当多见，约占30%左右。病人发病早期常有恶心、呕吐、腹泻、呃逆、腹痛等症状，易被误诊为急性胃炎、急性胃肠炎、消化不良或其他胃肠道疾病。此外，还有1.7%-6.8%的急性心肌梗死病人以昏厥或昏迷为主症发病，猝死也是急性心肌梗死的一种临床表现。

　　■疑惑三：老年人心肌梗死为什么常有误诊和漏诊?

　　解答：目前，我国冠心病发病率呈上升趋势，老年人心肌梗死的患病率也日趋升高，成为老年人常见的心脏病，但其误诊、漏诊率也常高达38.1%。其主要原因有：首次发病，病人往往对疾病认识不足，未能及时就诊;老年人前驱症状多不典型，易误诊为其他系统疾病，且有不少为无痛者，无痛者的比例常随年龄增长而增加，大于80岁高龄患者，无痛性心肌梗死发病率高达60.69%;并发症、夹杂症较多，在急性期，并发症占90.3%，更增加了症状的不典型和复杂性;复杂性心肌梗死较多，约占23.9%心电图缺乏特异改变和症状不典型易被医生忽略;小灶性或非穿透性心肌梗死的心电图及临床诊断确有一定困难;个别穿透性心肌梗死既无心绞痛，也无异常心电图所见，而在尸检中得以证实。

（实习编辑：李杏）