核苷类药物耐药知多少？

　　1)在强化治疗期，力求将HBVDNA降到<1000拷贝。由于乙肝病毒在某种药物的压力下，可能发生特定位点的变异，变异的病毒对该种药物不敏感了，这就是耐药。耐药变异只有在病毒活跃复制中才会发生，复制水平降低到<1000拷贝，发生变异已经很少。

　　怎样才能达到这一指标?开始治疗前必需检查，按血清病毒水平选择用药：HBVDNA≥10的7次方的患者，可选择强效药物恩替卡韦或替比夫定;HBVDNA≤10的6次方的患者，可以用拉米夫定或阿德福韦酯。

　　强化治疗期有多长?由于拉米夫定和替比夫定在9个月后会逐渐出现耐药，所以必需在9个月内把病毒降低到<1000拷贝。如果在9个月内没有达到这一指标，就应该换药或加用阿德福韦酯。用恩替卡韦的患者绝大多数能在9个月内把病毒降低到<1000拷贝(如果不能，需要加用阿德福韦酯)。

　　阿德福韦酯治疗E抗原阳性的患者，1年内HBVDNA未必能降低到<1000拷贝，幸亏在1年内罕有耐药，还可继续治疗一个短时期;但治疗E抗原阴性的患者需限定在1年内达到指标。

　　2)在维持治疗期，HBVDNA<1000拷贝，但还是“大三阳”。这一时期的目标是将“大三阳”转为“小三阳”。至于转换的时间，核苷类药都很慢，每种药物又稍有不同：恩替卡韦和替比夫定每年超过20%，拉米夫定稍低于20%，阿德福韦酯只有12%，所以一般需要3-5年。治疗前就是“小三阳”的乙型肝炎，乙肝病毒已经变异，复发率很高，这一时期应该更长。

　　由于国内的检测不灵敏，虽然HBVDNA<1000拷贝，但还是有很低水平的病毒复制。耐药变异的发生率虽然很低，但还是有可能性。

　　一般患者可以用拉米夫定和阿德福韦酯联合治疗，3年内一般不会耐药;经济条件比较好的患者可以继续用恩替卡韦(最好与阿德福韦酯联合使用)。

　　3)在延长治疗避免复发期，虽然已经是“小三阳”了，但仍不能停药，停药后80%以上的患者还会复发，所以要延长治疗。当前国内外对核苷类药的治疗还没有规定的疗程，患者不能随意停药。

　　此时HBVDNA<1000拷贝也已经有3、5年了，可能病毒复制已经很低了。可能用一种药就够了，阿德福韦酯最便宜，耐药的也少，也许可以较长时间应用。

　　用核苷类药的患者多了，时间长了，总能总结出一些经验，但未必完善，需要在继续应用中修正。

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（责任编辑：来慧丽）