乙肝长期抗病毒，不要忽视安全性

　　肝硬化乙肝患者的抗病毒治疗

　　许洁：肝硬化是一个相对来说比较特殊的人群，无论是代偿期肝硬化，还是失代偿期肝硬化，实际上它治疗的目的跟慢性乙型肝炎还是有一定的区别。对于这部分的患者来讲，我们更多的是希望通过治疗，延缓患者疾病进展的可能。现在已经有很多很好的研究证明核苷类似物的确有这样的效果。

　　我记得有一个国际多个中心的4006的研究，它就证明了在服用核苷类似物药物的患者当中，应该来讲有50%的患者通过核苷类似物的治疗是明显的减缓了疾病的进展，获得了非常好的临床益处。

　　解说：肝硬化的患者首先要进行抗病毒治疗，由于这些患者病情危重，治疗的安全性更要特别强调。许杰教授提到的4006研究是针对肝硬化患者的里程碑式的研究，研究已经证实通过拉米夫定治疗可以延缓肝癌，肝硬化50%。除了孕妇和肝硬化患者意外，儿童也是乙肝治疗中的特殊人群，让我们听听专家对儿童乙肝治疗的建议吧。

　　乙肝儿童的要不要抗病毒治疗

　　崇雨田：因为小孩的特点，大多数乙型肝炎病毒小孩的感染者处于免疫耐受期，大多数不需要治疗的。更确切的讲法是，目前的抗病毒药物对于处于免疫耐受期的小孩来讲是不合适的，并不是不需要治疗，而是不合适。为什么呢?他处于免疫耐受期，这些药物无论是干扰素，还是核苷类似物，治疗效果是不好的。小孩子我们更多的是强调随访、观察。如果他的病情确实需要使用抗病毒的药物，干扰素类的因为它的副作用相对比较大，当然也有一些专家去选用，报道效果还不错，但是可能更多的是考虑核苷类的药物，核苷类似物的治疗疗程比较长。目前，美国批准给小孩的药主要是拉米夫定，但是中国国内还未批准。其他的因为这方面的资料不全，这里面必须要说明一条的就是药物说明书12岁以上或者14岁以上的药物，为什么会有这样的一个数字呢?是因为我们在做药物认证的时候也是选定了这样的人群，这部分的资料我们有，我们只能认为这部分的人是安全的。12岁或者14岁，当时做药物认证之前没有做，我们就没有这方面的资料，所以药品管理方面就不允许写上这部分人是可以用的。随着临床时间的延长，各方面的数据越来越多，现在可以看到，就儿童来讲拉米夫定已经写到它的适应症面去了。我们也是根据适应症的变化，对于小孩的使用可以考虑选用这些药物。

　　在这个药物选用之前一定要对长期用药有一个评估，而且小孩子还有一个特点，他用药的依从性。也就是说，他的主观的配合治疗比较差，用药之前一定要慎重。因为我们成年人是按照自己的意愿来做事的，知道这个治疗很重要，会很配合医生去治疗。但是小孩他可能在短时间内听父母的话，但是随着时间的增加，他可能就不大愿意了，到时候可能会停药，或者是断断续续吃药，随访可能跟不上等等这种情况可能会比成年人更容易发生。在小孩子选用抗病毒药物的时候要更为慎重。因为这些依从性不好，它的风险会增加。对于小孩子治疗一般来讲更强调的首先是观察，确实需要治疗的，再进行密切观察治疗，这是基本原则。

　　总结：在专家讲坛的结束之际，三位专家分别给出了总结和建议

　　蔡晧东：今天我主要讲的是药物的不良反应和应用的安全性。在这里我最后再提醒大家，治疗是长期的，不良反应是少见的，甚至是罕见的，这些药物是很安全的。但是为了减少和避免不良反应发生，为了检测药物的耐药，及时更改治疗，或者是处理不良反应，广大患者一定要检测。我建议大家，在刚开始治疗的时候最好是一个半月检测一次，等3个月DNA下降了，转氨酶恢复正常了，我建议大家是3个月检测一次。检测DNA、检测肝功能，吃替比夫定的患者每三个月检测一次CK，吃阿德福韦的患者每半年检测一次肾功能和血磷。

　　许洁：总的来讲，乙型肝炎的治疗相对来讲是比较复杂，而且也是需要一个时间比较长的过程。作为医生，我给患者的建议，包括给医生的建议，在治疗之前一定要慎重，要充分的了解自己为什么需要治疗，我治疗要达到的目的是什么。同时，我可能在这个过程当中会碰到什么样的问题，在选择药物的时候要综合考虑各方面的情况。我们是建议患者能够根据自己的情况，能够选择一种可以减少自己疾病进展的药物，同时由于这个药物是非常长期的一个过程，我们要考虑到每一个药物的安全性。最重要的一点，提醒各位患者，在整个治疗的过程一定要坚持随访和监测。这样的话，如果有什么问题可以跟医生及时的沟通，可以使副作用减少到最小，或者说及时的调整这个临床方案，使临床的获益最多。还有很重要的一点，也是我经常跟病人讲的。在开始治疗之前要考虑清楚，在考虑好治疗以后要坚持下去，由于它是一个比较长期的过程，患者要考虑到自己的经济能力。不能说我今天吃了，明天就不吃了。

　　我觉得在整个治疗过程当中，建议患者一旦下了抗病毒治疗的决心以后，在您的医生的帮助下把它坚持到底，这样的话，长期的治疗，我觉得在临床上可能会有比较大的获益。对于患者来讲，延缓疾病进程可以明显的改善生活质量，同时延长生存时间，这点也是非常重要的，这才是我们治疗的目的。

　　崇雨田：我们在这里反复强调的是，在治疗过程中，安全性是最重要的。我们做这么多工作，包括随访，以及药物的选择其实都是为了安全、有效。

　　在临床上我们是希望通过一个有效的抗病毒治疗，达到几个目的：

　　第一个，使病情进展的延缓或者病情进展少。

　　第二个，副作用要少。要是副作用太明显，效果虽然好，但是副作用太明显，病人可能无法长期治疗，或者由于副作用本身带给身体的危害，可能把你治疗得到的好处都抵消掉了。

　　第三个，在我们国家目前的状态下，还是希望能够用最少的钱来达到一个好的治疗效果。也就是说，少花钱，多办事。少花钱多得到更好的治疗。

　　在治疗临床上，我们说安全性、疗效以及价格都是我们考虑的。我们希望通过医生和患者共同商量，从这几方面去考虑，最终达到有效的治疗，延缓疾病的进展，使病程进展减少，安全性非常好，副作用尽量少，钱花的少，能够更有效的或者达到长期治疗的目的。这样的话，我们整个治疗方案的设计就可以得到比较满意的效果。

　　在乙肝治疗的整个过程中，我们要说的是，除了药物选择以外，对于随访这部分还是比较关键的。我个人的体会，随访的重要性不亚于药物的选择。而且随访希望是专科医生的随访，更希望能够固定在一个地方进行定期的随访。为什么呢?因为随访时需要系列的数据进行前后的对比。如果你不能固定在一个地方，他可能由于检测手段的不一样，以及医生对于疾病的判断的不同，而导致治疗方案不断的调整。"

　　解说：乙肝的抗病毒治疗是长期的过程，在治疗开始之前，专家推荐患者要选择副作用少，肝硬化，肝癌少，花费少的药物，不忽视随访与监测，与医生携手战胜乙肝。