先天性青光眼视网膜脱离的手术治疗

作者：赵丽丽，魏文斌，翁乃清，陈惠茹，刘武，王景昭

（首都医科大学附属北京同仁医院眼科，北京 100730）

摘要：目的：探讨先天性青光眼视网膜脱离的特点及手术疗法。方法：对28例30眼先天性青光眼视网膜脱离的手术治疗进行回顾性分析。结果：手术治疗的28眼中26眼解剖性成功，所有眼术后眼压均增高。随访20例2眼，再次发生视网膜脱离5眼。最终视力提高9眼，不变7眼，下降5眼。最终眼压正常14眼，增高4眼，低眼压3眼。结论视网膜脱离范围和PVR的严重程度是影响先天性青光眼视网膜脱离患者视功能预后的主要因素。及时治疗并保持眼压的稳定，可以保持和提高视功能。

关键词：先天性青光眼；视网膜脱离 ；手术

先天性青光眼是致盲性眼病之一，其治疗原则是早期手术，视网膜脱离是先天性青光眼的一种严重并发症，病情复杂，处理困难。为了探讨先天性青光眼视网膜脱离的临床特点、手术疗法，现将我科收治的先天性青光眼视网膜脱离28例（30眼），进行回顾性分析，报告如下。

1    对象和方法

111 一般资料

1989年2月～2002年8月我科收治的先天性青光眼（原发性婴幼儿型和青少年型） 视网膜脱离28例（30眼) ，其中男22例（24眼），女6例（6眼）。年龄7～45岁，平均1716岁。初次行抗青光眼手术年龄4月～9岁，平均316岁。其中6例6眼行节段虹膜切除术，6例6眼行小梁切除术，16例18眼行小梁切开术。有7例（7眼） 曾行二次抗青光眼手术（首次手术为节段虹膜切除术4眼，小梁切除术1眼，小梁切开术2眼）。第二次抗青光眼手术年龄9月～13岁，平均618岁。其中节段虹膜切除术1眼，小梁切除术 4眼，小梁切开合并切除术1眼。视网膜脱离距初次抗青光眼手术3～43年，平均1615年；距最近一次抗青光眼手术1～42年，平均1511年。6例（6眼）在发现视网膜脱离前3周～7月有钝挫伤史 ；2例（2眼）在发现视网膜脱离前 6 月和1年曾行白内障囊外摘出手术。

112    患眼情况

（1）角膜 ：角膜横径12～16mm者23例24眼，<12mm者5例6眼。角膜后弹力层破裂伴不同程度浑浊者21例（22眼），角膜清亮者7例（8眼）。

（2）晶状体：透明者8例8眼：不同程度浑浊者18例20眼，缺如者2例2眼。其中晶状体半脱位者8例8眼。

（3）视 网 膜 脱 离 后 视 力：光感～0102者17眼（5617%），0103～0104者3眼（1010 %），0105～011者6眼（2010%），011以上者4眼（1313%）。

（4）视网膜脱离后眼压 ：眼压低于 10mmHg（1mmHg=01133kPa）者12眼（4010 %），10～21mmHg者11眼（3617%），高于21mmHg者7眼（2313%）。后7眼在给予015 %噻吗心安每日2次滴眼后3～9天均降至正常。

（5）眼轴：共25例 26眼测量了眼轴，长度为2314~3214mm ，平均2713mm≥26mm者18眼，占6912%。

（6）眼底情况：因晶状体或玻璃体浑浊眼底不能查见4眼；能较清晰地检查眼底13眼；能检查到部分眼底13眼。术前检查发现视网膜裂孔12眼（4010%），包括以后未行治疗的2眼。其中9眼为圆孔或马蹄孔，位于赤道部或赤道前 ；3眼为锯齿缘断离。

113 另眼情况

2例为双眼先天性青光眼视网膜脱离；另眼视力为无光感和/或眼压低于3196mmHg者10例；14例正常眼压中 ，视力为光感～0102者2例，0105者1例，011～013者5例，013以上者6例。2例眼压≥30mmHg，视力分别为 0106和 016 。

114 术中观察及手术方式

26例28眼行手术治疗。术中采用双目间接眼底镜或玻璃体切除术中在角膜接触镜下结合巩膜外加压仔细检查视网膜，新发现视网膜裂孔13眼（4313%）。结合术前检查，发现视网膜裂孔的 25眼共有裂孔32个。圆形裂孔18个（5811%），马蹄形裂孔8个（2216%），多分布于赤道部，<1PD裂孔占7412%；锯齿缘断离6个（1914%）。裂孔位于颞上象限15个（4619%）颞下象限9个（2811%），鼻上象限6个（1818%），鼻下象限1个（311%），黄斑孔1个（311%） 。

结合术前检查，全视网膜脱离者23眼，脱离3象限者4眼，脱离1象限者2眼，后极部脱离者1眼。增生性玻璃体视网膜病变（PVR）C、D级者19眼 ，前部PVR者2眼；合并脉络膜脱离者3眼。

杯盘比为013～110，平均01681。014以下者4眼，014～016者9眼，017～019者12眼，110者5眼。

手术采用单纯视网膜复位术（巩膜外加压和/或环扎、冷凝或合并SF6注入）12眼 ；玻璃体切除、环扎、眼内光凝，根据晶状体和视网膜的情况联合晶状体/后囊切除、或联合 SF6/硅油填充者16眼。3眼曾再次手术调整环扎带位置。

2 结果

211 近期疗效

术后1月解剖复位25例26眼（9219%，26/28）。视力：光感～0102者10眼，0103～0104者3眼，0105～011者5眼，011以上～013者8眼，013以上者2眼。视力提高者10例10眼（3517%，10/28），视力下降者2例2眼（711%，2/28）。

术后并发症：除1眼术后即发现视网膜未复位外，其余27眼术后3天内眼压均开始增高（达28～81mmHg）。患者无自觉症状或仅有轻中度眼胀、头痛；角膜轻度水肿，前房中深，虹膜无膨隆；眼底检查无异常。在给予醋氮酰胺、015%噻吗心安，短期应用甘露醇、甘油或前房穿刺后，眼压恢复正常或仅用局部抗青光眼药物眼压正常者17眼；予以上述药物治疗1月后眼压仍偏高者10眼。经一次抗青光眼手术治疗（睫状体剥离2眼、睫状体冷冻或经巩膜二极管激光睫状体光凝5眼、巩膜下咬切术3眼）后，眼压恢复正常或仅用局部抗青光眼药物眼压正常者5眼。经第2次抗青光眼手术（ 睫状体冷冻或经巩膜二极管激光睫状体光凝）后，眼压恢复正常或仅用局部抗青光眼药物眼压正常者4眼。经第3次抗青光眼手术（经巩膜二极管激光睫状体光凝）后，加用局部抗青光眼药物眼压正常者1眼。

212 随访结果

20例21眼随访3月～10年，平均1817月。21眼中再次发生视网膜脱离者5眼，其中2眼行玻璃体切除治，1眼复位，1眼未复位，其余3眼放弃治疗。最终视力：无光感2眼，光感～0102者 7眼，0102以上～0105者7眼011～013者5眼；与术前相比，视力提高者9眼，不变者7眼，下降者5眼。最终眼压正常者14眼，增高者4眼，低眼压3眼。

3 讨论

先天性青光眼的视网膜脱离诊治中，首先遇到的难题是眼底检查困难，术前裂孔检出率低。这是由于：①瞳孔粘连、虹膜萎缩、原抗青光眼手术对虹膜的损害使瞳孔不易散大；②角膜后弹力层破裂、浑浊 ；③晶状体浑浊，晶状体囊浑浊；④裂孔较小且位于周边；⑤PVR严重，裂孔被浑浊的玻璃体或隆起的视网膜遮挡。为提高裂孔的发现率，除术前由有经验的医师细致检查，充分散瞳结合巩膜压迫仔细检查外，术中应果断切除影响视野的浑浊晶状体或后囊，解除虹膜后粘连。必要时还可行瞳孔切开，仔细检查眼底。

手术是治疗先天性青光眼视网膜脱离的唯一有效的方法。手术方式的选择：对周边小裂孔，视网膜无明显增生的可以单纯巩膜外加压。对有明显的玻璃体视网膜增生、未能发现裂孔的眼或无晶状体眼应行巩膜环扎术。在打开结膜囊时，尤其注意对原青光眼滤过区的保留。环扎带应位于赤道部，过宽/过前可能压迫睫状体导致睫状体水肿，阻塞前房角；过后则可能压迫涡静脉导致渗出性脉络膜脱离。由于先天性青光眼眼球壁扩张程度不等，环扎带应松紧适当，以达到既支持脉络膜与视网膜相贴，又不致过多地减少眼球容积和影响房水静脉循环。对于有明显玻璃体牵拉增生者应采取玻璃体切除，然后根据裂孔的位置和视网膜的情况选择长效气体或硅油填充。

术后眼压失控的原因及治疗：眼压失控与多种因素有关。 ①原抗青光眼手术已失败；②术后炎症反应、炎性细胞阻塞前房角；③眼内气体膨胀引起眼压升高；④硅油阻塞前房角；⑤眼内气体和硅油引起瞳孔阻滞；⑥环扎带过紧；⑦前房角充血、睫状体水肿前旋使前房角关闭及可能存在的环扎带压迫涡静脉，造成回流障碍[1、2]。眼压升高应使用睫状肌麻痹剂和β2受体阻滞剂，在全身情况允许下使用高渗剂、碳酸酐酶抑制剂、皮质类固醇和非甾体类消炎药。不宜在视网膜脱离术后立即行抗青光眼手术，以免由于眼压过低或由于手术并发症而影响视网膜脱离手术的疗效。在眼部情况趋于稳定后，对局部应用抗青光眼药物不能控制的高眼压，可以行抗青光眼手术治疗。对于视功能较好的非硅油充填眼可以行滤过手术，但一般不考虑用抗代谢药物，以免术后持续低眼压。对视功能恢复无望或硅油充填眼可以选择睫状体剥离、睫状体冷凝或经巩膜二极管激光睫状体光凝术，但术中宜控制手术量，以免术后眼压过低或取出硅油后眼压过低。

先天性青光眼视网膜脱离的视力结果并不令人满意。术前视力差、眼轴长、杯盘比大、广泛视网膜脱离、严重PVR、术后眼压失控及角膜、前房角的改变、晶状体的脱位、浑浊和屈光不正、斜视及弱视等均影响视功能的恢复。经多元逐步回归分析发现：影响视功能预后的因素，按独立作用的重要性依次为视网膜脱离范围（P= 010135）、PVR的严重程度 P=010184）、术后眼压失控的程度（P=010190）和眼轴长度（P=010420）。

先天性青光眼视网膜脱离的原因 ：先天性青光眼发生视网膜脱离的原因与近视眼视网膜脱离的原因相似。整个眼球扩张 ，脉络膜毛细血管萎缩变薄甚至消失；视网膜继发变性萎缩而容易出现裂孔，玻璃体发生变性、后脱离，两种因素相互作用导致视网膜脱离的发生。以前认为抗青光眼手术尤其是术前眼压控制不佳者术后易于发生视网膜脱离，但现在发现无抗青光眼手术史或术前眼压控制较稳定者术后也会出现视网膜脱离。手术和外伤只是视网膜脱离的诱因[3、4] 。

先天性青光眼视网膜脱离的裂孔形态以圆形和马蹄形为主，与其它视网膜脱离裂孔的形态分布[5]差异无显著性意义（圆孔u=01034，马蹄孔u=01695，P>0105）。锯齿缘断离的发现率差异有显著性意义（u=41604，P<0105），但与本院检查结果[6]相比差异无显著性意义（u=11067，P>0105）。这主要因为使用了间接检眼镜结合巩膜压迫法， 提高了此类裂孔的检出率。此类患者眼球大多有扩张， 视网膜易发生变性，形成锯齿缘断离。先天性青光眼视网膜脱离的裂孔分布以颞上象限（4619%）和颞下象限（2811%）为主，与原发性视网膜脱离裂孔 的分布[5]差异无显著性意义（颞上u=01130，颞下u=01064，鼻上u=01732，鼻下u=01057，黄斑u=01184，P>0105）。

先天性青光眼视网膜脱离的特点：①视网膜裂孔发现率低；②裂孔多位于颞上方，以1PD以内的圆孔和马蹄孔为主；③易发展为全视网膜脱离；④PVR发生率高；⑤术后视功能恢复不满意；⑥术后眼压易失控；⑦视网膜脱离复发率高。

先天性青光眼术后视网膜脱离患者，另眼多为低视力或盲，因此保存和尽可能恢复患眼视功能有十分重要的意义。由于玻璃体手术的发展、眼内气体和硅油的使用，以及手术经验的丰富，使先天性青光眼术后视网膜脱离的手术复位率有所提高[3、4、7] 。为了保存有限的视功能，对此类患者定期复查和长期随访有极其重要的意义。

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