应亚珍评三明医改：医疗服务价格改革是医改核心之核心

　　如何评价火爆全国的“三明模式”？这是令无数医药行业从业者、医院管理者及医护人员颇为纠结的命题。

　　12月18日，在由中国医药工业信息中心主办的“2016年（第八届）中国医药战略峰会”上，著名医改专家、国家卫生计生委卫生发展研究中心财政研究室应亚珍主任发表了题为《三医联动及三明模式创新经验》的演讲，就三明模式的核心问题为与会者做深入解读。

　　医改深水区：隐藏阻力正在显现

　　应亚珍主任表示，当前，公立医院改革已在200余个试点城市全面铺开，正在进入“全面推进、持续深化、攻坚克难”阶段，规定动作覆盖面迅速扩大、典型经验不断出现，但与此同时，改革进展、成效不易，体制机制改革整体性、系统性、协调性尚有欠缺。呈现出“起步难、衔接难、两头少”的格局。

　　她认为，攻坚克难阶段，很多深层次的矛盾和问题正在凸显，改革阻力及隐藏障碍浮现，之所以会出现“两头少”，即改的特别好，进展和成效都比较好的地区比较少的状况，正是由于改革从体制、机制的深层次设计改革欠缺造成的，导致医改的整体性、系统性、协同性上还存在欠缺。

　　对于改革目标，应亚珍主任透露，改革应以控制医药费用不合理增长为抓手，以治病为中心，以民众健康为中心，通过有目标、分阶段的改革措施实现全民健康的医改目标。

　　在“改革阶段论”中，第一阶段的医改任务是“堵浪费、纠偏差”；而在供给问题解决后，第二阶段的医改任务将集中围绕提升医疗服务能力，提升医疗质量安全上；最终到达第三阶段，实现“全面健康管理”。

　　备受各界关注的三明模式正在第一轮改革中下了猛药，通过三医联动，从医药流通领域入手，强势挤压流通领域内价格水分，打击“过票”等手段，从而促使药品费用迅速下降，随后通过“腾笼换鸟”的思路来进行医疗服务的价格调整。

　　应亚珍主任表示，医疗服务价格的改革应该是医改核心，医疗服务的价格长期偏离实际价值，其补偿路径中，财政补偿已经明确，但价格改革由于十分敏感，迟迟未能调整到位，尚不能真实反映医疗服务的真实价值，但调价必然是大势所趋，虽然“道阻且长”，但最终必然实现。

　　对于文件里和媒体里经常提到的九个字——“控总量，调结构，保衔接”，应亚珍主任表示，这是2016年医改定下的基本原则，“控总量”本意是说要控医药费用总量，要保证它的总量增长处在适宜的水平，然后来调结构，在总量控制的情况下它的费用结构得到优化，比如说药品费、卫生材料费这些物耗得到控制，然后把项目价格调整上去，使得医院的可用资金增加，从而提高医务人员的薪酬待遇，使薪酬待遇有可持续的资金渠道。“控总量”不仅仅是控医药费用，还应该从医疗资源的整体配置，包括它的硬件、人力这些配置的格局方面去思考。所以，“控总量、调结构”要从资源配置、医药费用、补偿机制等角度理解；“保衔接”要从体制机制改革的顺序、服务体系内部的衔接、各项改革政策间的协调配合、价格改革与医保的衔接等方面理解。

　　三医联动：到底谁优先？

　　“三医联动”作为三明模式的鲜明特色也引起不少医改人士的争论，三医联动里面到底哪一个优先？有的人认为医药先行，有的人认为医保先行，应亚珍主任认为：这没有定论的，有些人总结三明经验认为是医药先行，但是我们认为有时候它又是医保先行。

　　医保在医药价格的制定，以及配合技术劳务类价格的调整，以及通过支付方式去管控医院的服务行为和费用，在这些上面做正向的绩效考核和正向的激励，这是医保。这都是外部的政策环境，外部的制度环境，如果这两个到位以后，医疗的改革才有了基础条件。

　　应亚珍主任强调：“三医联动”中顺序是没有定论的，但是关系上面来说医药和医保改革是医疗改革的支撑，是它的制度、政策环境。财政投入政策已经非常明确了，因此剩下的可改革的最大空间就是价格。

　　根据得出的结论，就是本轮补偿医药机制改革是公立医院改革的核心，核心里面的核心是医疗服务价格的调整，如果价格能够逐步调整到位，能够与医务人员的人力价值相匹配的话，那么它有利于医药卫生事业的可持续发展，在调整当中平衡好各方的关系所谓平衡好各方的关系，隐含的一句话就是医疗服务价格的调整也不可能是一步到位的，它可能是有一个渐进的过程，因为各方要在所承担的范围之内。

　　同时，在两个渠道里面，服务收费与财政补充两个渠道里面，为什么需要确定一个基调？现在财政保公立医院的发展，医院作为经营者主体保自己的运行，划分了所有者、经营者之间的权责。为什么公立医院的人员工资不是由财政来保呢？这是从当前国家财力和医疗服务行业的特殊性来做的，如果人员工资保了以后我们的财力能不能保障。

　　“橄榄型”医改的现状解读

　　演讲中，应亚珍主任形象的描述了当前中国不同地区医改进度的比喻，即“完全落后的很少”“改革非常深入、非常成功的也非常少”，而处于“攻坚克难”阶段特别多的“橄榄型”，造成这种两头小，中间大的原因又是什么呢？

　　应亚珍主任认为主要有几个原因，首先是你想不想改，敢不敢改，会不会改，就是决心、认识的问题。所以为什么这次两办的经验里面第一个经验就是领导管理体制，就是要党委、一把手做医改小组组长，要达到一定的重视程度，而且是真重视，真改革。

　　第二个在改革推进当中利益格局障碍还是很大，这个利益格局是两个方面的利益格局，一个是相关部门要来把控个的权力，还有就是从生产到流通，到使用各个环节的链条，既得利益主体可能也是改革的障碍。第三个是有些地方是想改，但是缺人才，缺技术支撑。

　　基于这些原因分析，应亚珍主任认为：改革要推进必须要有一些条件。

　　第一：管理体制到位，领导真想改，真重视；

　　第二：改革共识到位，中央到地方，各级的认识都要到位，还有所有人的认识都要到位，第三：改革要有核心人物，有操盘手，有团队；

　　第四：改革的指挥棒、风向标导向要正确，要有一个科学、合理的评价体系，不能给人有偏差的体系，使人产生误导。

　　医改需全省起头并进？地级市可“定向爆破”

　　“三医联动”是医改成功的重要保障，但在医药、医保都成为明显短板的情况下，如何实现上下联动？

　　应亚珍主任表示，通过三明改革的经验，以地市级单位统筹推进公立医院改革是比较理想的组织规模，全省如果齐头并进齐推的话省里肯定出方案，但是齐头并进组织推动往往太大，一个省往往上百个县，省里没有这样的能力，但是一个县单个推也是力不从心，政策突破能力有限，所以地市级在纵向上下联动当中发挥它的作用可能是非常关键的，因为它的规模刚刚好，因为都下辖4—10个县区。这是从行政层面来讲。

　　从服务体系上下联动来说，地市级的医疗机构能力建设非常重要，地市级的能力上去以后，在中国经济二元化的格局下，县级医院的能力提升受到经济社会大环境格局的制约，因为它毕竟更像是农村，它对优质、高端人才的吸引力还是有限，所以说能不能把地市级医院的能力强化、提升，让病人在地市级医院里的很多疾病问题得到解决，不用去省会城市，不用去北上广医院，这可能是比较理想的。

　　第三个内外联动，刚才说的三医联动当中医药、医保是外部的，医疗是内部的，而医疗载体实际上就是公立医院，外部政策制度改革到位以后，医改目标能不能实现还是要靠医生的服务行为。医生的服务行为和医院内部管理有关，对法人、法人治理结构等等都有关系，所以公立医院现在的制度建设呼应外部政策制度的改革，让改革效应在医院真正发挥出来。

　　第四个区域联动，通过前期的改革试点出现了很多经验，为什么前期叫试点？试点出来的经验，如果是成熟的，可推广的就直接推，后面可以应用的地方就可以应用，这样改革的进步更快，改革成效更在可控范围内。所以区域联动来讲就是先行先试地区的经验推广、借鉴应该是要纳入关注点。

　　“三明模式”到底有哪些特点？

　　三明医改一直是应亚珍主任重点关注的领域，此次演讲中，应亚珍主任也对三明模式做了专项解读。

　　她认为：三明之所以成为公立医院改革样板，它的基本特征有几点：

　　第一整体性，就是它是区域范围内的公立医院全面推开，这个整体性的背后标志着这个地区的政府是真想改革，真改革。有些地区是试点城市，但是只选一两家公立医院改革，做一个样子，这就和三明完全不同。

　　第二是系统性，也就是说三医联动的整个框架设计，相互之间是环环相扣，科学配套。实际上“三明”的实践正是国家层面国发33号、38号文件的一个蓝本，这两个文件里面的路径很大程度上是根据三明来的。

　　那么到底是医药先行还是医保先行？应亚珍主任认为：“三明”的动作实际上是医保先行，把新农合和城镇居民合在一起以后两保合一，管理经办主体合一，成立了医保管理中心，把基金放在这一个中心里面，进行药品招标采购的时候它就有了规模优势，他统一采购的时候有市级医保中心采购，资金统一结算，保证货款结算的及时性，所以在压低价格的时候有优势，所以它是医保先行，为医药采购机制的改革奠定了基础。

　　环环相扣就是先腾出空间，三明现在已经调了五次价格了，医院的医务性收入大幅度提升，也就是说更有钱了，实行了院长和医务人员的目标年薪制，院长年薪是政府付的。

　　这个年薪制实施的前提是进行绩效考核和总额控制。领导管理体制改革先行，他找准了要害，当前医药卫生突出问题就是流通领域存在的不正当的链条，找到了改革红利的源泉。“三明”的改革是多方共赢，但是有一方是输的，就是不正当利益主体，就是原来拿不该拿回扣的那些。

　　三明模式贡献在何方？

　　三明模式的突出贡献是什么呢？

　　应亚珍主任认为：通过“三明”的实践，闯出了一整套具有推广借鉴意义的改革经验，三明市的改革经验是比较系统、完整的，路径是很清晰的，在具体政策内容上面打破了药品零加成的原有思路，原来顶层设计都是以取消药品加成作为改革以药养医机制的一个政策，一直在这上面打转，但是大家知道药品加成在整个公立医院补偿里面占比很有限，靠这个来调价对补偿机制的改革深度是非常有限的。

　　所以说“三明”的改革从流通领域入手，这样的话空间就更大，补偿机制优化的力度、深度就更大。同时让各方确信挤压药品和耗材水分，调结构是本一轮补偿机制改革可采取的可行的有效之路。

　　还形成了一个共识，就是说取消药品加成作为改革的热门动作，作为补偿机制的撬动点是必要的，但是仅仅靠这个来改革补偿机制是不够的，应该多项的体制机制改革一起陪同。同时“三明”的改革还有一点，大家经常问“三明”改革以后公立医院财政投入是不是下降了？没有，政府对公立医院的投入更加保障了六大投入责任，硬性的经费主要靠公立医院通过调价来补偿。实施目标年薪制和考核，这就调动了医务人员积极性，很多地区改革推不动，就是医务人员认为在改革推进过程中对我们要求越来越多，但是待遇并没有提高，所以这是他们最大的心结，但是“三明”改革一开始就想到了这一点。

　　同时，落实了政府对公立医院的监管责任，包括考评、服务行为监管，所以至今为止“三明”的这一套改革，它的整个补偿机制是比较完善，更加健康，更加可持续。

　　2012年取消药品加成开始改革，大家可以看2012—2015年主要费用结构的数据变化，先看一下药占比，全国公立医院的平均水平就是45%的药占比，“三明”改革到药占比现在是25.7%。但是也不排除有些医院一直管理得比较好，药占比始终比较低，这种案例还是有的。

　　第二个指标就是医务性收入，就是公立医院的可支配收入从原来不到40%，到现在增长了快三分之二，所以医院的财务状况得到极大好转，因此医院工资总额从原来的3.8亿变化到了2015年的9亿，也就是说医务人员的收入待遇提高从这个数据里面是可以看到的。整个区域内的22家公立医院医药费的增速也是得到了有效的控制，从原来将近20%下降到了5.13%，就是说增速下降，不是说负增长。