病毒感染与用药--艾滋病

　　艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征(AIDS)，艾滋病的病原为人类免疫缺陷病毒(HIV)，临床表现为全身衰竭和免疫功能低下，引起一系列机会感染(卡氏肺孢子虫病等)及卡波西肉瘤。AIDS的传播途径有三种：性传播、血液传播及母婴传播。传播迅速，病死率极高。目前已报道的HIV至少有51种亚型毒株。

　　【临床表现与诊断要点】

　　1. 临床表现 感染HIV后大多无临床症状，10%~20%患者潜伏期2~10年，平均5年。其潜伏期长短与感染HIV 剂量有关。输血感染者剂量较大，潜伏期相对较短，性传播感染剂量较少，故潜伏期较长。自疑“阴性艾滋病”者八成有病原体感染，而这些人心理压力特别大。

　　(1)急性感染期 有时可出现单核细胞增多症状或急性脑膜炎(为3~21d)典型症状，发热、出汗、乏力、肌肉关节痛、淋巴结肿大、咽炎、恶心、呕吐、头痛、腹泻、皮疹、神经症状、脑膜刺激征。症状出现5周左右，血中抗HIV 抗体阴性转为阳性，以后进入一个长短不一的无症状潜伏期。性交感染者的血清抗体阳转时间为2~3个月，输血感染者的血清HIV抗体阳转时间为2~8周。

　　(2)持续性全身淋巴结病综合征 排除其他病因，全身淋巴结除腹股沟部外至少2个淋巴结肿大(>1cm)，至少3个月。淋巴结活检反应性增生伴发热，体重减轻>10%、腹泻、Th/Ts倒置。

　　(3)AIDS相关复合征(以下至少有2项) ①发热(>37.8℃)间断或持续>3个月;②体重下降>10%;③淋巴结肿大(增生)，除腹股沟部外至少2个淋巴结肿大且3个月以上;④间断或持续腹泻3个月以上;⑤乏力;⑥盗汗间断或持续3个月以上。

　　(4)AIDS合并其他感染期：除上述症状外。尚具有严重细胞免疫缺陷，特别是辅助性淋巴细胞(CD4)严重缺损;发生各种致命性机会感染，如卡氏肺孢子虫病(PCP);发生各种恶性肿瘤，如卡波西肉瘤等。

　　2. 实验室检查异常

　　(1)AIDS患者外周血细胞常减少，血红蛋白降低，网织红细胞不断增高。淋巴细胞总数(0.35~0.38)×109/L，明显低于健康人(1.5~4.0)×109/L。T细胞38%~50%，明显低于健康人69%~81%。辅助T细胞(CD4)2%~9%，明显低于健康人44%~55%。抑制性T细胞(CD8)数可高达35%~50% (正常为27%~29%);CD4/CD8<1 (正常1.2~1.5)。此外，自然杀伤细胞的活力降低，40%患者呈无活力。T细胞对植物血凝素和刀豆素的反应明显减弱或缺乏。淋巴母细胞转化率降低。各类免疫球蛋白含量正常或升高，胸腺素α2 的均值升高，γ-干扰素增多，白细胞介素-2下降;体液中逆转录酶活性增高。

　　(2)血清学检查HIV抗体阳性，或脑脊液中HIV 抗体阳性率约达82%，有助于明确诊断。

　　(3)国产艾滋病唾液检测试剂灵敏度比国外产品的灵敏度高10~100倍，只用棉签在口腔内5分钟蘸取唾液后，在试剂盒中加入几种不同的检测试剂，30分钟就可快速检测出是否感染艾滋病;这与HIV 抗体酶联免疫试剂阳性符合率达99.09%，阴性符合率99.79%，总符合率99.61%;并使艾滋病检测的窗口期从4周至2个月，缩短为3周。

　　3. 有流行病学史 包括同性恋或异性恋者有多个性伴侣史，或配偶、性伴侣抗HIV抗体阳性;有静脉吸毒史;输注被HIV 污染的血液制品及抗HIV抗体阳性者所生子女等;以及有出国史等。

　　【防治措施与用药】

　　1. 抗HIV治疗 有以下几个研究方向。

　　(1)抑制HIV吸附，如可溶性重组CD+4 等。

　　(2)抑制HIV 逆转录酶，可选用或试用核苷类逆转录酶抑制药、非核苷类逆转录酶抑制药及复合制剂。齐多夫定[保甲] 0.5~0.6g/d，或2000mg，每4h1次口服，按时间给药。有贫血者每次100mg。副作用为骨髓抑制、药物热、皮疹等。同类药物尚有去羟肌苷(DDI)，0.75mg，每8h1次;扎西他滨(DDC)，500~750mg/d，分2次服用。拉米夫定(贺普丁)[保甲] 口服150mg，每日2次;可与齐多夫定联用。去 羟肌苷[保甲] 为艾滋病病毒(HIV) 复制抑制药，为美国第2个被批准用于治疗HIV 感染的药物，且为齐多夫定(AZT)的替代药。适用于成年或6个月以上较严重的HIV感染者，或对齐多夫定不能耐受者及治疗期间有明显的临床免疫学上恶化的艾滋病患者。

　　   体重在50~74kg者推荐剂量为：片剂，每12h口服200mg;缓冲粉末剂，每12h口服250mg;两者剂量差异是因为片剂的生物利用度比用缓冲粉末剂配的溶液高20%~25%。对体重在50kg以下者，或74kg以上的成人和儿童，其推荐剂量按200mg/(m2·d)，可酌情增减。约9%的病人在推荐剂量或低于推荐剂量时发生胰腺炎;外周神经痛发生率约34%;偶见视网膜失色素症;头痛和腹泻发生率约30%;20%~25%病人出现恶心、呕吐、腹痛、失眠、药疹;有10%~20%病人可呈现忧郁、腹痛、便秘、口炎、味觉障碍、肌痛、关节炎及肝药酶升高。司 他夫定[保甲] 为第4个抗艾滋病病毒(HIV)核苷类抑制药。能延长艾滋病患者的生存期，缓解艾滋病的症状，能增加CD+4 细胞，是抗HIV的首选药之一。用于治疗不能耐受齐多夫定治疗的艾滋病患者，或已接受齐多夫定治疗又出现症状或免疫功能抑制明显的3个月至12岁的艾滋病病毒感染的婴幼儿和儿童。口服：体重在60kg 以上者40mg，每日2次;体重在60kg以下者30mg，每日2次。如果出现周围神经症状，转氨酶明显升高，停用后可完全恢复，应降低剂量恢复治疗，体重在60kg以上者为20mg，每日2次;体重在60kg以下者为15mg，每日2次。奈韦拉平[保甲] 为用于艾滋病的第1个非核苷类逆转录酶抑制药。口服：前14d为每次200mg，每日1次;以后改为每日2次。如果治疗中断7d以上，再用本品应如前述从头开始。依非韦仑(依法韦仑)[保乙] 非核苷类艾滋病病毒(HIV)逆转录酶抑制药。口服：成人每日服药一次600mg，单用或与其他抗病毒药联用。

　　(3)蛋白酶抑制药，抑制HIV调控蛋白活性。茚地那韦[保甲] 对艾滋病病毒(HIV)的Ⅰ型和Ⅱ型蛋白酶有很强的竞争性抑制作用。抗艾滋病，口服，每次800mg，每日3次，饭前1h或2h用温开水送服。利托那韦[保甲] 作用同茚地那韦。口服，每次600mg，每日2次，餐时服用。奈非那韦[保甲] 为艾滋病病毒Ⅰ型(HIV-Ⅰ)蛋白酶抑制药。口服：成人每次750mg，每日2~3次;2~13岁儿童推荐剂量为20~30mg/kg，每日2~3次，均可在餐时服用。本品粉剂可以和少量的水、奶、婴儿食品，或者食物添加剂混匀后服用，以获得全剂量。本品在混匀后的保存时间是6h。常与齐多夫定、拉米夫定合用。沙奎那韦[保甲] 高效、高选择性艾滋病病毒(HIV)蛋白酶抑制药。用于艾滋病，与其他药物合用治疗严重的HIV 感染，如CD+4 细胞计数低于0.3×109/L，能增加CD+4 细胞计数，降低血中HIV总量。口服：每次600mg，每日3次，饭后服用。合用药物剂量：齐多夫定每次200mg，每日3次;去羟肌苷每次0.75mg，每日3次。

　　(4)复合制剂

　　齐多夫定/拉米夫定 片剂，每片含齐多夫定300mg，拉米夫定150mg，适用于HIV 感染的成人及12岁以上儿童。12岁以下儿童禁用。可与或不与食物同服，每次1片，每日2次。阿巴卡韦/拉米夫定/齐多夫定 片剂，每片含阿巴卡韦300mg，拉米夫定150mg，齐多夫定300mg。用于艾滋病及HIV-1感染者。体重不足40kg者不宜用。老人慎用。18岁以上成人口服1片，每日2次。

　　(5)阻止HIV颗粒装配。

　　(6)破坏HIV颗粒的稳定性。此外，一种名为SAMHDI的蛋白质能降解HIV复制所需要的脱氧

　　核苷酸，有开发前景。

　　2. 中医药治疗 乾坤宁是四川恩威中医药研究所临床研究成果，主要由黄连、黄芪、栀子、茯苓、三棱等中药精制而成。用于艾滋病、乙肝病毒感染及需要提高机体免疫功能的患者。饭前服：每次4片，每日3次。1个月后增至每次6片，3个月为1个疗程。

　　3. 防治并发感染

　　(1)卡氏肺孢子虫病 可采用复方磺胺甲 唑(复方新诺明，SMZ/TMP)[保甲]或喷他脒(戊烷脒)，口服，1片(0.52g)，每日2次。

　　(2)隐球菌病 可采用两性霉素B[保甲/乙]0.3~0.6mg/(kg·d)，总量2~3g，静脉滴注(脂质体副作用小，病人耐受量提高)。亦可选用氟康酮、伏立康唑等抗真菌药。

　　(3)鸟型分枝杆菌感染 可选用异烟肼[保甲]、利福平[保甲]、氯酚苯嗪[保甲]及环丙沙星[保甲]、氧氟沙星[保甲]等抗生素，可参阅“肺结核”。

　　(4)弓形体感染 可选用磺胺嘧啶[保甲]、乙胺嘧啶[保甲]、林可霉素[保甲]、克林霉素[保乙]。

　　(5)疱疹病毒感染 可选用阿昔洛韦(无环乌苷)[保甲]、更昔洛韦[保乙]等，参阅“皮肤科疾病与用药”。

　　(6)卡波西肉瘤(KS) 可采用放疗、化疗(拓扑异构酶抑制药)联用。

　　4. 对症支持治疗。

　　5. 研制抗HIV疫苗。2011年澳大利亚研究人员在分析100名艾滋病病毒携带者血液样本时发现，这些人感染HIV 后，体内能产生HIV抗体，该抗体可促使人体免疫系统找到并攻击HIV，从而不会发病。这种抗体虽不能起到治疗AIDS的效果，但却有预防作用。在HIV 抗体基础上研发预防AIDS疫苗是可预期的。

　　本文摘自化工化学出版社出版，戴德银、黄茂涛、张德云主编的《常见病用药及诊断》。