白癜风是一种以皮肤出现色素脱失斑块为主要特征的慢性自身免疫性疾病，严重影响患者的身心健康。由于白癜风的发病机制复杂、症状表现多样，患者的病情差异较大，因此采取个体化的治疗方法显得尤为重要。本文将探讨白癜风个体化治疗的目标及策略，以供参考。

一、白癜风的个体化治疗目标

早期发现和治疗白癜风是优化治疗的关键，对于改善预后至关重要。采用积极的免疫/抗炎治疗限制疾病进展，对所有类型的白癜风都有益处。根据目前的认识，对于进展迅速的白癜风，早期积极治疗可以限制色素细胞的不可逆损伤。对于稳定期白癜风，需要通过积极治疗促进自毛囊或毛囊间区祖细胞的表皮黑素细胞再生。而一些黑素前体细胞储存有限的亚型，如稳定期节段型白癜风，则往往无法通过免疫/炎症靶向疗法改善，可能需要手术干预。

关于治疗目标，应向患者明确强调疾病稳定和复色之间的区别。目前的大多数治疗方法都具有免疫调节作用，在疾病稳定方面显示出良好甚至卓越的效果。不过，在大多数情况下，额外刺激黑素前体细胞的治疗（如光疗）对于促进复色也是有益的。

关于治疗选择，白癜风的治疗具有挑战性，在为患者选择治疗方法时需要考虑多项因素。重点考虑皮损的类型、范围和部位，以及疾病的严重程度、疾病活动度和心理/社会影响。还要评估患者是否合并其他自身免疫性疾病，尤其是自身免疫性甲状腺疾病在白癜风中更为常见。此外，患者的治疗偏好和治疗的可及性也是重要的考虑因素。

二、白癜风的个体化治疗策略

对于进展期白癜风，建议采用外用治疗和光疗，快速进展期可考虑系统使用糖皮质激素早期干预。对于稳定期白癜风，应进行维持治疗以预防复发，考虑外用治疗联合/不联合光疗以促进复色。手术治疗适用于至少12个月未接受治疗的稳定期白癜风。建议每3-6个月对治疗方案进行一次重新评估，并根据随访拍摄的图片检查皮损是否有所改善。

1、治疗选择

在外用治疗方面，可以使用强效或超强效糖皮质激素，以及外用钙调磷酸酶抑制剂他克莫司和吡美莫司。外用Janus激酶（JAK）抑制剂%芦可替尼乳膏是迄今为止一个获得美国食品药品监督管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）批准用于治疗非节段型白癜风的药物，在我国已正式落地海南乐城博鳌超级医院。

在光疗方面，对于外用治疗效果不佳和/或皮损广泛或进展迅速的白癜风，可以采用窄谱中波紫外线光疗（NB-UVB）。对于皮损局限的白癜风，还可以应用准分子光或准分子激光。

在系统治疗方面，对于皮损广泛或病情进展迅速的白癜风，可小剂量口服糖皮质激素。已报道的替代疗法有甲氨蝶呤、环孢素、硫唑嘌呤和米诺环素，但相关证据仍然有限。目前正在评估其他外用和系统JAK抑制剂的疗效和安全性。WNT信号通路、白细胞介素-15通路、热休克蛋白、自然杀伤细胞和CD8+T细胞也被发现是白癜风的潜在治疗靶点。

在手术治疗方面，节段型白癜风以及其他难治性局限性白癜风患者在病情稳定至少12个月后，也可以选择手术治疗。常用的移植方法包括自体表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬液移植、自体培养黑素细胞移植、单株毛囊移植以及组织工程表皮片移植等。

2、联合治疗

一般而言，联合治疗比单药治疗更有效。在开始联合治疗前，需要与患者讨论安全性问题，例如理论上罹患皮肤恶性肿瘤和其他恶性肿瘤的风险会增加。有以下几种联合治疗方案可以参考：

光疗+外用治疗：光疗与外用药物（钙调磷酸酶抑制剂、糖皮质激素和芦可替尼）联合使用可取得更好疗效。但由于目前已发表的研究数量有限，尚不清楚哪种组合更好。

光疗+系统性抗氧化剂：有证据建议联合光疗与口服抗氧化剂（如受醇溶蛋白保护的超氧化物歧化酶（SOD））治疗，以实现更好的复色效果。

光疗+系统性免疫抑制剂：大多数系统性免疫抑制剂在与光疗联合使用时可诱导复色，但目前尚缺乏基于随机对照试验的管理指南。因此，在开始治疗前应仔细该疗法的评估风险和获益。

3、维持治疗

成功复色后，白癜风皮损在停止治疗后首年的复发率约为44%。研究表明，与安慰剂（复发率为40%）相比，每2周外用1次%他克莫司软膏（复发率为%）治疗6个月后可减少复色后的复发风险。但其很好疗程尚不确定，应至少在复色后维持6个月。

外用糖皮质激素可能也有类似的效果，但缺乏公开发表的数据。根据临床经验，可以每周外用2次糖皮质激素替代外用他克莫司以预防复发。目前尚缺乏将外用芦可替尼乳膏作为维持治疗的相关数据，并缺乏支持使用NB-UVB或系统药物作为维持治疗的证据。

4、辅助治疗

具有抗氧化功效的维生素和补充剂可能在白癜风治疗中起到辅助作用。补充维生素D3可能对白癜风患者有益，尤其是需要避免阳光照射或使用防晒系数≥50的防晒霜来保护脱色部位皮肤的患者，因为这可能会导致维生素D缺乏。具有抗氧化功效的补充剂，如含有银杏叶或热带蕨类植物多角蕨提取物的补充剂，也可能对白癜风患者有益。其中，银杏叶可能有助于阻止白癜风的进展，而多角蕨提取物联合NB-UVB使用则被认为有助于促进复色。

三、特殊人群白癜风的治疗注意事项

对于儿童患者，年龄和发育阶段会影响白癜风对儿童的影响。在作出治疗决策前，应考虑儿童对病情或未来影响的关注程度。一般来说，由于缺乏与儿童和青少年治疗的疗效和安全性相关的有力证据，目前还没有明确的指南建议。

有证据表明，对儿童患者进行早期治疗可取得更佳效果。支持儿童光疗安全性的数据有限，建议谨慎使用。虽然有关于儿童细胞移植和微粒皮移植手术的报告，但有关手术的年龄限制还没有达成共识。由于移植治疗耗时较长，而且需要患者的配合，因此一般建议在更大年龄时进行手术。

对于女性患者，处于妊娠期或哺乳期可能导致白癜风恶化，建议进行更密切、详细的随访。韩国近期的一项大型研究表明，白癜风与自然流产风险的增加显著相关。据报道，妊娠期或哺乳期可以安全使用的治疗方法是在局部使用外用糖皮质激素和NB-UVB，建议整个妊娠期将超强效外用糖皮质激素的累积用量限制在300g以下，并建议补充叶酸和监测黄褐斑的发生和发展情况。

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