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肝硬化中晚期如何把“倒计时”变成“里程表”

一、先厘清“中晚期”到底意味着什么

“中晚期”在临床通常对应 Child-Pugh B 级或 C 级，或 MELD ≥ 10 分。此时肝脏已出现明显结构性破坏，常见腹水、消化道出血、黄疸、肝性脑病、肝肾综合征等失代偿事件。但请记住：失代偿≠绝望。大量循证医学证据表明，系统管理仍能显著延缓病程、减少住院次数并延长生存期，部分患者甚至可重新进入“再代偿”状态。

二、病因治疗——抓住“刹车键”不松手

乙肝肝硬化：一选高耐药屏障核苷类似物（恩替卡韦、替诺福韦TAF/TDF），HBV DNA 必须维持 < 20 IU/mL；即使病毒已转阴，也不建议停药，除非 HBsAg 消失且出现抗-HBs。

丙肝肝硬化：DAAs 12 周方案治yu率高，失代偿期需选择不含蛋白酶抑制器的方案（如索磷布韦+维帕他韦）。

酒精性肝硬化：严格戒酒，戒酒6–12 个月后约 30% 患者可再代偿。

其他：自身免疫、胆汁淤积、代谢相关脂肪性肝病等均需靶向病因药物（UDCA、布地奈德、减重/降糖、他汀等）。

三、门静脉高压与并发症管理——把“定时炸弹”逐个拆除

食管胃底静脉曲张

一级预防：普萘洛尔或卡维地洛，目标心率55–60 次/分；若内镜示高危曲张，可联合 EBL 套扎。

急性出血：血管活性药（特利加压素/奥曲肽）+ EBL；失败者 72 h 内行挽救 TIPS。

腹水

限钠< 2 g/d；螺内酯 ： 呋塞米 = 100 mg ： 40 mg 起始，体重下降 ≤0.5 kg/d。

大量放腹水> 5 L 时，每放 1 L 静脉补 6–8 g 人血白蛋白，预防循环功能障碍。

顽固性腹水：TIPS 或腹腔静脉分流泵（Denver shunt）评估；无效者列入肝移植候选。

自发性细菌性腹膜炎（SBP）

诊断即腹水多形核细胞≥250/mm³；头孢三代+白蛋白首剂 1.5 g/kg，第 3 天 1 g/kg。

二级预防：诺氟沙星400 mg/d 或复方磺胺甲噁唑长期口服。

肝肾综合征（HRS-AKI）

停用利尿剂、肾毒性药；白蛋白首日1 g/kg 扩容；特利加压素 2 mg/4 h 静推，48 h 无效可加倍。早期 TIPS 或肝移植物是重点解决方案。

肝性脑病

乳果糖起始25 mL/次，调节至 2–3 次软便/日；利福昔明 550 mg Bid 可减少复发。

肝肺综合征& 门脉性肺动脉高压

每6 个月血气 + 心超筛查；PaO₂ < 60 mmHg 应优先肝移植评估。

四、营养与生活方式——把“消耗战”打成“拉锯战”

能量：35 kcal/kg·d，蛋白质 1.2–1.5 g/kg·d（肝性脑病亦不应低于 1.0 g/kg·d）；夜间加餐 200 kcal 可减少蛋白质分解。

微量元素：锌50 mg/d、硒 60 μg/d、维生素 D 800–1000 IU/d。

运动：无出血风险的Child-Pugh B 级患者，每周 3–5 次中等强度散步或阻抗训练 30 min，可改善肌少症。

禁酒、禁对乙酰氨基酚> 2 g/d、禁；慎用大环内酯、利福平、苯巴比妥等肝损药物。

五、药物“新武器”——临床试验已见曙光

他汀类（阿托伐他汀20 mg/d）：降低门静脉压力、减少失代偿事件，Child-Pugh B/C 仍需更多 RCT 数据。

利福昔明长期口服：除预防肝性脑病外，可能降低SBP、HRS 风险，但需注意耐药。

抗凝（依诺肝素40 mg/d）：Child-Pugh 7–10 分、无活动出血者，预防门静脉血栓并改善生存。

白蛋白20% 40 g 每周 1–2 次：长期 ARMOR 试验提示可降低腹水复发、感染率，但需个体化评估费用与容量负荷。

六、肝移植——把“终点站”变成“中转站”

出现以下任一情况，应启动MELD/Child-Pugh 联合评估：反复失代偿事件（腹水、出血、脑病）；MELD ≥ 15 分；HRS-AKI、HPS、门脉性肺高压；肝癌符合 Milan 标准。

等待期间，维持营养、控制感染、规律透析（必要时）可显著提高移植成功率与远期生存。

七、随访与预警——把“突然袭击”变成“可控事件”

每3 个月：血常规、肝肾功能、电解质、凝血、HBV DNA/HCV RNA、甲胎蛋白、腹部超声+弹性成像。

每6 个月：上消化道内镜、心脏超声、血气分析（HPS 高危）。

居家预警：24 h 内体重 ↑>1 kg、尿量 ↓<500 mL；意识改变、睡眠颠倒；黑便、呕血；出现任一情况立即就诊。

八、心理与社会支持——让“孤军奋战”变成“并肩作战”

鼓励加入患者互助群或心理咨询，抑郁/焦虑评分高者可短期使用 SSRIs（舍曲林 25–50 mg/d）。

家属教育：掌握测量腹围、记录尿量、识别脑病早期表现，可显著减少急诊入院。

写在后面：肝硬化中晚期确实是一场持久战，但绝非“无解”。抓住病因治疗、严控并发症、优化营养运动、及时评估肝移植，就能把疾病从“失控下滑”扭转为“可控平台”。请与您的肝病 MDT 团队保持密切沟通，每一次复诊都是对“倒计时”的一次“重新编程”。

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