精索静脉又称睾丸静脉，由睾丸和附睾的小静脉汇合而成，起自睾丸，有数条，缠绕动脉犹如葡萄蔓，故又称为蔓状静脉丛。该静脉向上逐渐合并，走行在精索中，穿过腹股沟管（即下腹部侧边身体内一个管道样结构），左侧静脉以直角汇入肾静脉，右侧的以锐角注入下腔静脉。

　　1. 什么是精索静脉曲张，为什么会导致不育？

　　精索静脉曲张是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，形状像“蚯蚓样”，可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退，是男性不育的常见原因之一。因其相关的阴囊疼痛不适、不育与睾丸萎缩等而广受关注。是常见的男性泌尿生殖系统疾病。

　　精子产生温度是35℃-36℃，因而需要阴囊温度比正常体温低1℃-2℃。但由于精索静脉曲张时①静脉血液回流受阻及反流，使阴囊内静脉血液淤积、局部温度升高，直接损害睾丸产生精子；②静脉血淤积影响睾丸的血液循环，导致血液内二氧化碳蓄积，进而造成局部缺氧，增加氧化应激而加重睾丸损伤；③皮质醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等肾上腺代谢产物的反流不仅可增加氧化应激，还会因精索内静脉压力升高而渗透到睾丸组织引起睾丸小动脉收缩，导致睾丸组织缺血、缺氧和精子生成障碍；④引起睾丸的激素分泌功能、产生抗精子抗体等也是精索静脉曲张导致不育的原因之一。

　　2. 精索静脉曲张I度、II度、III度是什么意思？精索静脉曲张越严重，不育就越严重吗？

　　精索静脉曲张根据严重程度可分为四级：

　　亚临床型：病人屏气增加腹压（Valsalva试验）时均不能摸到曲张的精索静脉，但经彩色多普勒检查可发现轻微的精索静脉曲张。

　　I度：阴囊外观正常，患者平静状态下触诊精索时摸不到曲张的精索静脉，仅在患者屏气增加腹压（Valsalva试验）时可摸到曲张的精索静脉。

　　II度：阴囊外观正常，患者平静状态下即可摸到曲张的精索静脉。

　　III度：患者站立时即可看到扩张的精索静脉在阴囊皮肤突出，如团长蚯蚓，患者平静状态下容易摸到曲张的精索静脉。

　　一般来说精索静脉曲张越严重、病程越长，局部温度上升越高，代谢产生的有害物质越多，理论上对精子影响也就越大，不育也会更严重。但具体到每个人还是会有特殊情况，像有些人III级曲张仍然能生育，有些人轻微曲张就已经不育了，因此不能一概而论。

　　3. 精索静脉曲张引起不育，有哪些治疗办法？

　　治疗精索静脉曲张引起的不育，可从两方面进行治疗，一是改善精子数量与活力，二是治疗精索静脉曲张，即一个对症治疗，一个对因治疗。

　　对于亚临床型精索静脉曲张，I-II度精索静脉曲张没有疼痛、坠胀等症状，或者症状轻微且精子质量正常，虽然精索静脉曲张同时精子质量异常但患者不愿意手术时，可以先尝试使用药物治疗和日常护理，甚至无需任何治疗而密切随访。药物治疗包括控制静脉曲张的活血药物以及改善精子的药物；日常护理主要有不穿紧身内裤及牛仔裤，避免或减少长时间跑跳、增加腹压的剧烈运动，阴囊温度降温、使用阴囊托等。

　　对于精索静脉曲张在II度以上、症状严重、药物治疗无效的I度精索静脉曲张，选择手术治疗，采用显微镜下精索静脉结扎术。

　　对于那些精子质量特别差，手术后恢复生育功能可能性小，也可以选择做辅助生育技术，如试管婴儿等，从而解决不育的问题。

　　4. 什么样的精索静脉曲张需要手术？手术方式有哪几种？选择什么手术方式好？

　　手术是目前治疗精索静脉曲张有效的治疗方法，但对其适应证、手术方法、术后并发症等方面尚无定论，需根据患者年龄、精索静脉曲张严重程度、临床症状、精液质量、对生育的要求等情况及医生的手术熟练程度等决定是否手术及采用何种手术方式。

　　根据现有指南和临床实践报道，所有有症状的患者（包括阴囊或睾丸疼痛、不适）或不孕不育夫妇的男性，当临床上可触及精索静脉曲张时（即I度以上），需考虑治疗。目前，比较公认的手术适应证包括：

　　（1）精索静脉曲张伴有明显症状，包括睾丸、腹股沟、会阴部等部位的坠胀、疼痛等，经保守治疗改善不明显，仍明显影响生活质量者，可考虑手术治疗。

　　（2）不孕不育夫妇中精索静脉曲张患者，当符合以下大部分或全部条件时，应考虑手术治疗：①男方精液参数异常；②夫妻双方试图生育；③体检时可触及精索静脉曲张；④夫妻双方已有生育问题；⑤女方有正常生育能力或有潜在可治疗的不孕原因，且受孕前的时间不是问题。

　　（3）暂无生育要求，但检查发现精液质量已有异常或进行性下降者，纠正影响精液质量的其他原因后精液质量仍无改善者，可考虑手术治疗。

　　（4）Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除或纠正影响睾酮水平的其他原因后仍无改善者，可考虑手术治疗。

　　手术治疗的基本方法为高位结扎精索静脉，基本原理为结扎精索静脉可以改善睾丸的血液循坏，阻断血流反流途径，减轻血流阻力，降低血管内静压，达到治疗的目的。根据手术方式的不同又可分为传统开放手术、腹腔镜手术和显微镜手术三种，目前认为效果好的是显微镜手术，即借助显微镜技术在腹股沟管的精索内找到精索静脉，将其切断并结扎的方法。手术基本优点为在显微镜下可以清晰的分辩出睾丸动脉、淋巴管和管径较小的静脉，使得结扎静脉和保留动脉及淋巴管成为可能，故术后复发、睾丸萎缩、阴囊水肿等并发症明显优于其他手术方式。并且具有切口小且隐匿于阴毛内，不影响美观，术后恢复快，疼痛轻，住院时间短等优点，被认为是临床金标准。

　　5. 手术的效果怎么样？术后自然生育的可能性多大？

　　手术效果评估主要在于两个方面，一个是症状改善情况，另一个则是生育率提高情况。在症状缓解改善方面，对于临床型精索静脉曲张且有明显睾丸疼痛的患者，手术对疼痛的完全缓解率为50%-94%。这主要与疼痛性质、持续时间和精索静脉曲张程度有关。在生育率提高方面，手术效果主要取决于进行手术的方式，精索静脉曲张手术对精液质量的改善率为60%-76%。一般来说，适合手术的患者，术后配合改善精子的药物，大约30%-50%能在半年到一年内自然怀孕，其中大部分是在半年内怀孕。近年来开展的显微手术，根据报道可以提高自然怀孕率，一般在50%-60%。因此总的来说，手术的效果还是比较可观的，特别是显微镜手术，在改善症状和提高受孕率方面都有不错的效果。

　　6. 手术前有哪些检查是必须做的？需要禁欲吗？

　　在患者决定手术后，就需要住院治疗并进行相关检查了，检查主要可分为两大类：①手术常规检查，如肝肾心肺功能，血常规，凝血功能，感染性疾病等等；②精索静脉术前必须检查。

　　1）B超：B超可以了解局部精索静脉曲张的程度，包括睾丸的大小、是否有血液返流、返流的速度等等；

　　2）精液化验检查：通过精子检查可以观察精子的数量，精子活性等指标，能够反映睾丸功能，评价疾病严重程度；

　　3）性激素检查：评价睾丸功能的主要检查之一，因为睾丸主要就是两个功能，一个产生精子，一个分泌睾酮，性激素是通过血液进行检查的。

　　手术前进行各种检查有利于评估病情，确定个性化手术方案，以便达到好的治疗效果。在禁欲方面，手术前并没有什么要求，但是住院之后可能会让患者复查精液，精液检查需要禁欲三到五天，可以使精液质量的检查结果可能会更准确一些，更能反映睾丸生精功能的情况。如果不复查精液，是否禁欲对手术没有什么大的影响。

　　如今，我们医院开展日间手术进行精索静脉曲张手术治疗。就是手术之前在门诊做以上所有的检查，如果适合手术，住院当天手术，第二天就出院，缩短了患者住院时间和住院费用，同时极大程度上方便患者和降低家属陪同负担。

　　7. 精索静脉曲张显微结扎术后注意事项？

　　手术是治疗精索静脉曲张有效的方法，如果成年男性精液指标不正常，触诊可以摸到曲张的静脉，就可以选择手术治疗。手术治疗精索静脉曲张，重要的目的是提高患者的精液质量，来提升受孕率。根据数据统计，显微镜手术提升受孕率效果明显，可达到接近50%。精索静脉曲张显微结扎术后注意：

　　1）术后需要住院观察24小时，手术后由于静脉被结扎而侧支循环又还没建立，因此可能在2-4周内出现阴囊坠胀加重的现象，不过之后会逐渐消失，不必过分担心，放平心态即可；

　　2）术后1-2周适当抬高阴囊，有条件可以进行冰敷；1周后可洗澡，1个月后可恢复同房；

　　3）手术后运动需要适当，不能进行剧烈运动，三个月内不宜从事登山、跑步、长距离骑自行车摩托车、打球等剧烈运动及重体力劳动；平时也要注意不要久站久立。

　　4）术后注意衣着，不要穿紧身的衣物。注意饮食，补充营养。禁烟限酒，不吃辛辣刺激的食物。

　　5）术后要记得及时复查，随时注意病情恢复情况。

　　8. 精索静脉曲张术后如何复查？

　　术后1周及3个月进行复查，之后每三个月复查一次，复查时要注意前3天保证充分睡眠并且禁欲2-7天（3-5天）。之所以复查时间点选在3个月一次，是因为3个月是一个生精周期，3个月复查刚好能观察精液质量恢复情况，从而评估手术效果。

　　一般来说，在复查时，术后6-9个月时可以看到明显变化。每次复诊，患者都需要做B超、睾酮及激素五项、精液检查。复查时进行这些检查主要的目的还是为了观察睾丸功能的恢复情况，检测精液的质量，从而判断手术的治疗效果以及是否需要进一步治疗，是否复发等多种后续问题。

　　9. 精索静脉曲张一定要手术吗？能否不手术？

　　精索静脉曲张只是影响男性生育力的一种原因，而不是wei一原因。因此，不是所有的精索静脉曲张都需要手术治疗，比如亚临床型精索静脉曲张、I度以上精索静脉曲张但精液参数正常时无需手术治疗。当精索静脉曲张患者睾丸功能正常，但患者担心未来的生育能力时，应密切随访，而不是预防性手术治疗。另外，男性不育症原因还有内分泌异常、生殖道感染、染色体异常等多种。因此，首先采用内分泌调节、治疗生殖道感染等保守治疗无效时再考虑精索静脉曲张手术治疗。

　　对严重少弱精子症、甚至无精症患者，必须进行全面评估，包括完整病史、体格检查、激素评估、染色体核型分析和无精子因子（AZF）微缺失等基因检测。排除这些染色体或基因异常等原因后，患者才有可能从精索静脉曲张手术中获益。

　　总之，精索静脉曲张对男性生育力的影响不是jue对的，因此治疗精索静脉曲张要制定个性化的治疗措施，才能保证好的治疗效果，医生会根据患者病情，制定治疗方案。

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