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赵中献 肾内科主任，男，现任于肾内科主任，擅长领域：急慢性肾炎、lgA肾病、糖尿病肾病、蛋白尿、痛风、肾病综合征、急慢性肾衰竭、高血压肾病、狼疮性肾病、紫癜性肾炎等肾脏疾病的诊治。

慢性肾良竭替代治疗指征及透析前准备

背事的基本功能是排走代谢度物和水分。当督衰湖时，代谢成物和水分律留导致系列症状和体征，危及患者的生命。当肾衰喝达到一定程度时，需费进行肾H替代治疗( wreplacernent ).开脏替代治疗方式当南主要有血液透析(，夜顺透析(pritoneal，和野移植(renal transplantation，RT).适当的RRT泊疗同协助维持机体内环境的稳定，改善患者症状、提高患者生活质量，甚至他使患者充调信心地回日社会。但是过早开始RRT不但导致医疗资源浪费。南且增加家庭和社会财政负担：南过晚开始RRT不但降低生活质量，而且影响患者寿命。本章讨论RRT指征或时机、RRT前期准备以及RRT方式的选择。

一、FRT指征和时机

初开始透析的决定取决于多方面因素，无论对患者和医务人员都不是简单的事情，1995年Hakim'提出了肾胜替代治疗的指征，见表28，1，1.

表2，1，1 Hakim 提出的所脏赞代治疗带征

相对指征 指征

(庆食.连步进展为恶心和呕吐 ()心包卖

(2)药物治疗无效的木负荷过重和肺水肿 (2)明显的做乏无力

(3)与记忆力，认知能力和注意力有关的工作能力下降 (3)药物治疗无效的高由压 (0)持续严重庙作 (0)东海定脑构或神经构查 (5)种部，人际交性海碍

(5)清化道市血

(6)持续的严重思心和取吐

达到上述指征才开始透析， 虽然是有些偏晚。因此应当早线，但是早到什么程度并没有循证医学数据说明这一问题， Bamomini等早期曾发表系列文章读及及革开始透析的好处一日。作者观察到在开始透析 的患有，建无在 其生活质量高，存命长。因此建议在临末出现明 下同 ①这些患者以较好的身体显尿毒症症状前开始透析。 但是 者的观察可能存在如 日心园无原和明显保寿症症状者相比，存在“早状态和残余肾功能进人研究， .与已经出现明

e.国比这些患节较长的生仔期也许小是及早透灯的影明，向是“早进人”的时间差。②另外，两个不同慢性H胜病(chronice kidney disease，CKD)患者，中可能有CIN 1and/(min， 1. 73m )时开始出现症状，而另个叫FR 10ml/(川仍然设有出理市状，根市讲哪一个重接近终未肾在竭(end siage reral disease，FSRD因此，到目前为还没有基+桥证医学i斯的指4开始透析时机的临床实践指有，但儿Kidhney Ihnense Oe Quality nitaiverlK/DOQD)综合专家建议，提出了开销适析治疗时机的建议。

1一)肾小球速过率(glomerular filration rate，CFR)降低是开始肾胜替代治疗的指征之一川日体降仙到书少康当开始KT，并没有循证医学证据。 K/DOQI建议当GFR下降到小下10 Sn/)时应当开始透析治疗，除非患者在这种情况下尿量能维持常国而无木肿，体重稳定，标准化蛋白氮出现率(nPNA)不小于/().并且设有尿南台市状和体证。K/D0QI这条指南全文如下：

除非有某些特殊情况，般来说，当每周的K：/Vurea下降到以下时，就应该开始适析治疗。虽然每周的Kn/Vuren已经下降到低于，但下述情况表明马上开始透析可能不必里，

1.人水肿体重稳定成逐新增加。支持营养充分的客观参数包括：瘦体重>63%，1视综合评信提示背养好，以及血装白蛋白水平在正常范围内，并且稳定或者在逐渐升岛1

2.据示应当开始肾川替代性治疗的背养指征，在关于背养问题的临床实践指南27当中进行详尽的说明。其中的一部分也作 为腹膜透析充分性的指南：

3. 完全没有限毒症的临床症状和体征 ，周Kt/V.值相当于尿素清除率 7ml/min，成儿酐清除率介f 9，， 4ml/(')，尿素清除率应当用机体的体液总量(V)来进行矫正川而清除牵则要用每？体表面积表示。当Kt/值等于时，用尿素和机所清除率的算术平均值计算的GFR，大约等F 10. 5ml/(').

对于进入CKD第4期的患者，需要定期测量每周的/Vm.其中K，是残余肾功健，即保索清除率，川m/min表示，不必留取7天尿样，留取24小时尿样即可：1是每周的时间，即24X7X60.用分钟表示：.即屎素分布容积，即机体总体液量，用ml表示。当K，1/V.. 时，可推算出 K，1= 简单说，当每周清除的尿素容积低于2个尿素分布容积后，即应开始透析治疗。如果残余肾功能降低到上述标准，并出现如下;种情形中的种或以上，则强烈建议开始肾胜替代治疗：①半年内无水肿体重下降超过6%或降低到标准体重的90%以下。血清白蛋白下降超过3g/L.或低于40g/L，而没有急性感染或炎定的诱因。③主观整体评分(subjetive globl asessment，SGA)下降1分或以上。

实际临床工作中慢性肾和竭患者进人透析治疗远远晚于K/DOQI临床实践指南的建议。在K/DOQI指南发表后，荷兰的一个研究Netherlands Coperative Study on the Adequacy of Dialysis(NECOSAD对该国肾袁竭患者1993，2000年开始透析时/V进行了统计.结果1993年进人透析时的平均为左右.2000年为左右。我国杨莉等刀总结I北大医院2000年进人HD患者的状况，其进人透析时的平均Cer为/min.超过1/4的患者由于存在严重并发症，如高钾血症或肺水肿不得不紧急透析，

南需爱中心静脉插管繁急建立血管通路。 血液遇析患者进入透析的时机，2007年划莉等义比较了该院2000和2006年并发症。 虽然近年进人时机有所提前， 但患者进人透析时仍有较事的

对于及时通析是否提高了患者的生 思有的生话质量延长了患者生命，当前还存在争论。Kami 等曾经对美国Mdiere数据进行分析、发 发现透析开始时GFR水平越高，则患者死亡危 险越大。这可能体现厂这样 种情况，即患 者进人透析时虽然有较高的， eCFR，但是可能有 祝高路人重的外发症。Badl等州市着进人造所时的所 处能进行断正后，相集的 然表明进人透析时eGFR高者死亡丰高， 这样，推测可能不存在一个合适的决定开始透析 的GFR水平.现有的临床实我指南根据肾功能、 青养状况尿毒症宿状和体征提出开始透 新的时机。在临床实践中，实际上并发症的有无是决定开始透斯的关键因素。t其是在精尿 病患者，而满量患者的残金背功能，可以帮助我们更行细地了解想有叫能存在的非发娃，从 面帮助做出开始选析的决定。 至于尽阜开始透析治疗对惠者的真正好处。需要更多的研究 来证实。

(二)营养不良鱼经积极透析治疗，但背 非不良不能纠正，应开始肾M告化治疗。KXQI指南指出。“患有慢性特哀竭如GFR小干15， 20m min)，还没有进行维持性透析的患者，如果使用各种有效的方法试图改善五白质和能量摄人的不足而蛋白质能量青养不良(protein，energy 仍然不断发展或持续存在，并且除了营养摄人不足以外，没有其他明显的导致背养不良的原因时，建设进行维持性透析或者开胜称植治疗观点).

大量资料表明，ESRD的患者在开始透析时具有明显的蛋白质能量营养不良者.死亡率和并发症均有明显的升高。有充足的证据显示，ESRD患者。其生存率与他们的背养状况密切相关。这不仅在维持性透析人群中，而且在即将开始透析的患者中也得到了证实。一项对1970~ 1989年间进行通析的683个患者的调查显示，高血乐选析前存在冠心病、低白蛋白血症都是生有率下降的独立危险因素。另外一项对1982个血透患者的调查表明，开始透析时存在低蛋白血症与死亡的相对危险性显著增加有关。在680个新脚透患者的观察中同样证实了由浆白蛋白水平与生存率.SGA与生存率之间的独立的相互关 系时不断有证据表明，开始适析时的行功能情况与NEKDOO临床实践指南感是一致(GFR约等于10. 5ml min)其预后重越好。 但也有相反的报告”。即没有观察到山装白西白、机开、原素的浓度与新血透患者的生存率之间有明确的关系。 但该研究的样本数社相对较小(= 139)，其中94%的研究对象是黑人(83%)， 成西班牙裔人11%)， 效但有证据表明，营养不良的患者进入透析后，其营养可得到

尽管当前研 究结论不一致。 养状况改善可以改养患者的预后，而营养良好的患者，进人 种 改善，但是没有证据表明这种背 基于上述认识，尽管没有证据支持，但OQ指南还 外右明5 透析后其背养状况没有明显变化， 者良好的营养状况，这可能对改善患者预后有帮助。 是建议进人透析前维持患 产低强白饮食”，而随访和监湖不当的“低面白饮食”，特别是同时 CKD患者往往被处方 可导致背养不良预后不良， 因此，当慢性肾脏病患者(GFR<，20m/min热量摄人不足时， 养不良的其他明确原因且纠正营养 化的措施都不出现营养状态患化时如果没有引起营择c aiyisyy MD成背脏移植，虽然这时并不存 F(maintenance 能奏效时就应当进行维持性进村

住心包光、高押血症等常规适析的指征，早期进行适析治疗的危险行计不得面知市是银街 透析的危险性却是是而易见的，而且是不为人们所接受的，

(三)患者出现严重高血评酸中毒、水中南成急性防水肿，都是繁急透机的指机，

二、RRT前期准备和方式选择

(，)患者和家属的 从CKD的第1川逐渐利第5期，各期的患者管理目的不一样。当进人CKD第3期，肾性贫血、肾性骨病、电解质章乱酸中毒心南管问题和营养不良等接睡而至。患者应当处于骨科医生的严密监护下，同时需要内分绍，心血管等专科区生参与对患者的管理。还需要营养师参与处理惠者的背养状况下降以及制定低重自仗食计划减慢督脏病的进展。另外由于CKD这种慢州疾病的进展惠者往往存在这样成那样的心理问题。因此需要心理医生和社会1.作者的参马。进人CKD第4期.除了设法被慢骨期病进展速度、治疗并发症外，一个重要的问题是使患者从身体和心理上做好接受肾脏特代出疗的准备。有研究表明，得到特科医生合理及时处理的患者的生话质量和存话率爱好于进人透析前没有转诊给督科医生的患者1。

身体上的准备，如前所述，充分纠贫m .治疗骨病维持电解质和酸破平衡等，并维持患者良好的营养状况。其具体措施参见第26篇第1章。进人4期的患者安加强随访，对于糖尿病骨病患者。至少每2月需要随访次，而对于非斯尿病患者至少每3月应对患者进行次评价。具体附访内容和化验检在安排请参见第26篇第1章。

心理准备包括消除患者的恐惧，泪丧、抑郁等不健康心理状态：给患者及其家属讲解CKD相关知识.使他们了解CKD及慢性肾农阁：介绍并比较目前可使用的肾脏替代疗法，与医务人员共同决定将米可能的治疗方式：带领患者参观血液透析或取膜透析过程和现场。使之对透析有感性认识.消除心理抵触情绪;介绍进入透析前后可能发生的医疗行为鼓励患者按照当前大家广泛接受的时机及时进人RRT.避免严重并发症的出现。这样既节省开支又减少患者不必要的痛苦，心理上的准备也是很M要的方面进人透析时不良的心理状态与不良预后有*.8。

(=) RRT方式选择和准备 并不是所有的慢性得就竭患者罪愿意接受RRT：另外，RRT并不能提高所有慢性肾衰竭患者的生活质量并延长他们的生命。因此，医务人员需要和患者及其家属共同决定是否进人RKT，对于选择保守治疗的患者，可以定期门诊随诊，井给子相应的药物治疗.尽可能减少患者的疾病痛苦。

对于选择进人RRT治疗的患者，医务人员要对两种RRT方式的优缺点详细介绍给患者。 尽管与HD和PD相比，将移植可获科更好的生活质量，但由于骨源的膨乏，大多数患者不得不先行PD或HD治疗，两者均是有效的RRT方式。 1. PD PD的优点：OPD的技术相对简单。对患者或家属进行简单培调后，即可在家中进行治疗，不需要像HD那样每周数文往返治疗中心时间更自由、因此很适合独立性格 的患者。甚至可以不影响每周的正常工作时间。OPD不需要血管通路，因此不会出现与电 情酒路相关的并发症，例如出血感荣、空气栓寨血栓形成等。③PD的脱木过程特续级慢 发生在每日的24小时内，不像HD需要在1 5小时内大量阳水，因此中出现低山压的儿率远远小于HD，这可能对于急性阡小管环死的恢复 星或者残余臂功能的维持有好处。OPD的游质清除也是个缓慢过程 相比HD洛质浓度制烈变化相关的症状少见，因此

吏适合心脑血背系统不稳定的患者。

但是OPD的这种场 更慢的水分和溶质请除也是这种论疗力式的缺点，不科于药物中南、 危及生命的高仰由前和肺水肿的快速解救。 ②PD的个长期片发症是襄壁变调和庙气， 有时不得不改为HD，①与教通强管相关的并发标 发症，何如留液感染、打折导致的引流不畅， 州流时疼病等、①并不是所有的患者都适合报透市疗，例如税南容积大小管席位制值、 感染等，⑤PD还可山电5 州化北 系列代谢并发症例如自由水清除过多毕致的高纳血症南适液 中的能的期吸收导致的高血精等。⑥由于PD可作随重白主失，因此不适合前情危重以及 商分解代用的患者。后阳着观会得功能的丢失，P治疗难以达到充分因此需爱转 换为HD，

与P相比.HD重高效。在题时间内清除体内多余的水分和毒素，尤其适合韩水肿、高血押和药物中毒的快速解教。

但是HD治疗电有一些缺点，中由于患者需要在工作时间到选析中心接受治护。这往往影响他们的正常就业。②必须建立一个符合要求的复杂的透析中心以提供这种治疗。中HD需委将血液在体外循环，其流动速度需要至少达到200m/min，而且要快速的股术和清除毒素，这就要水患者有用对较好的心功能。①HD还需要建Y血管油路，即动脉静林内接。即使不进行HD治疗。内路动脉静脉短路对血渡的分流即可对心功能产生影响，部分心功能处于边缘状态的患者。在接受内安建立平术后即可出现心功能衰端就说明了这个阿。⑤初次进入HD或血清毒素水平很高的患者.治疗后可出现脑水肿和通析实物综合征。⑥HD的另外个常见井发在是低血压。这很大一部分限水分的快速清除有关。

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