心律失常与心脏性晕厥

　　2　快速性心律失常

　　2. 1　室上性快速心律失常　房性心动过速、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、心房颤动及心房扑动等多种室上性快速心律失常均能引起晕厥。其机制除心动过速所致的血流动力学异常以外,还可能有血管迷走因素参与,与心率频率无关。通过对室上性心动过速伴发晕厥者做倾斜试验发现,有些晕厥发生于室上性心动过速发作时,而有些发生时并无室上性心动过速发作。另有研究发现,房室结折返心动过速及女性患者的晕厥发生率较高,原因考虑其相对其它室上性心动过速者的交感和副交感平衡功能差,压力反射不敏感,使得这些患者在直立体位室上性心动过速发作血压开始下降时,不能及时通过压力反射产生缩血管作用维持一定的血压水平,而发生一过性脑供血不足和晕厥。女性者的高发生率则与体内自主神经调节较男性不稳定和对压力的不敏感有关。确诊此类心律失常通过发作时的常规或动态心电图即可得知,对于室上性心动过速的进一步定型定位需用食管甚至心内电生理检查明确。

　　2. 2　室性快速心律失常　各种室性快速心律失常均可引起心排量显著降低, 继而发生晕厥,是导致猝死的主要原因之一。当室速合并器质性心脏病、左室功能不全时尤其危险。有研究认为,室性心动过速的频率是引起血流动力学变化的主要因素,故频率相对缓慢的加速性室性自主心律(非阵发性室性心动过速)和并行心律性室性心动过速很少出现晕厥。

　　3　Q-T间期

　　3. 1　长Q-T间期综合征　临床上按病因分为获得性和遗传性。前者多由电解质紊乱(低血钾、低血钙)、药物(奎尼丁、胺碘酮等)引起,常在心动过缓或早搏后的长间歇时诱发尖端扭转型室性心动过速;后者是由于心肌离子通道蛋白的基因编码发生变异而造成的一组临床综合征。主要临床表现是发作性晕厥、心源性猝死;它的心电图特点为Q-T 间期延长,Q-T间期易变和尖端扭转性室性心动过速,另外T波和U波异常也是主要表现,且与基因型有关。现已证明遗传性长Q-T间期综合征(LOTS) 相关基因有3个类型, LQT1和LQT2属于儿茶酚胺依赖性,晕厥和室性心律失常多与运动或精神紧张有关。LQT3则为长间歇依赖性,晕厥和室性心律失常发生于休息或睡眠中。女性QTC≥0. 48s 或男性QTC≥0. 47s可作为独立的诊断标准。对于QTC延长未达到上述标准的应进一步结合病史、临床表现和心电图改变;基因普查检测尚不能广泛应用。