腹腔镜胆总管探查取石与ERCP/EST联合LC治疗

　　LCBDE术的并发症主要有胆石残留，胆瘘;胆石残留原因主要为术中发现结石较多，担心取石时间过长，增加术中污染，延长麻醉时间而未能一次性取净;另外主要原因是初期操作不熟练以及胆管内结石较多、病人情况较差时发生。虽然结石残余率较EST-LC组高，但由于有T管的引流，以及术后可通过T管形成的瘘道进行胆道镜取石，可以达到取净结石。术后T管一般留置4周左右，回院常规造影后拔管。EST联合LC治疗胆囊疾病合并胆总管结石创伤小，可以达到较高的取石成功率而且结石残余率也相对较低，但有发生大出血、注射性胰腺炎、十二指肠穿孔等严重并发症的可能，也有发生取石失败、取石不净需再次手术可能，而且EST破坏括约肌的功能，胆汁成分发生改变，增加了逆行感染的机会，可能是结石再发的原因之一。

　　通过对两组的资料对比分析，我们认为对①原发或继发性胆总管结石并胆总管扩张(胆总管直径≧1.0cm)，尤并存二级支胆管结石无肝管狭窄者;②胆总管直径为0.8cm-1.0cm、胆总管单发结石者;③术中见胆囊管明显扩张，直径≧0.5cm者;④胆囊结石伴有胆总管蛔虫、胆总管扩张者;⑤术前发现胆总管扩张而病因不明确，术中经腹腔镜超声(LUS)证实有结石者，选择腹腔镜胆总管探查术LCDE是比较合理的。对于胆总管探查术中是否常规留置T管引流，目前对此尚有不同的认识。有的学者认为放置T管引流有更多的优越性，可避免术后胆瘘，以及给术后检查胆管内有无结石及胆道镜取石留下了通道。我们曾经报道过，术中取净结石后一期缝合胆总管取得了良好的临床效果，而且患者术后不必带管。结合既往的经验，我们认为应根据术中结石大小、数目、胆总管下端通畅情况、结石取净与否以及胆道镜操作次数等决定是否留置T管：对探查术中胆管结石确已取净且证实胆管下端通畅无狭窄者(经LUS、胆道镜或术中造影准确判断)，可行一期胆管缝合;如胆总管结石数目较多、术中胆道镜难于取净或胆总管下端欠通畅的情况下，LCDE术后应留置T管引流以备术后经T管窦道取石;而对于胆总管直径为0.8cm-1.0cm且不能一次性取净结石者不宜作胆管切开，以免所置T管太细影响术后胆道镜取石以及发生胆管狭窄，可考虑经胆囊管取石或术后行EST取石。

　　结论

　　两种术式各有其适应症和优缺点。由于LCBDE术具有一次性完成手术、手术时间短，严重并发症少，费用相对比较低等优点，作者认为腹腔镜胆囊切除胆管探查取石术(LC+LCDE)是胆囊结石及胆囊炎合并胆管结石的最佳微创治疗方法：胆囊疾患合并胆总管结石者，当胆总管直径大于1.0cm时，尤其并存二级支肝管结石者，建议一期行腹腔镜胆囊切除、胆总管探查、纤维胆道镜取石术，并根据胆管结石取净和胆总管下端通畅情况决定是否留置T管引流。对胆总管直径0.5cm-1.0cm，胆总管下端结石尤其嵌顿者建议先行EST+内镜下网篮取石清除肝外胆管结石和解除乳头狭窄，术后2-5d二期行LC术。对于技术、设备条件成熟者，同期行EST-LC术，可达到一次手术、缩短住院日、减轻痛苦的微创目的。总之，不同途径、多种微创外科技术的联合及合理应用开辟了胆石症微创化治疗的有效新途径。

（责任编辑：辜毅）