儿童重症肺炎的高危因素认识及其对策

　　肺炎是儿童时期尤其婴幼儿时期的常见病和多发病,位居威胁我国儿童健康及生命的常见四大疾病之首,尤其重症肺炎是引起儿童死亡的首要原因[1]。

　　临床上通常根据病情的轻重,将肺炎分为普通肺炎及重症肺炎,前者临床表现较轻,住院时间仅5～7天,预后较好;后者由于起病急,变化快,并发症多,病情重,直接威胁着儿童的生命。

　　对儿童重症肺炎的高危因素的分析研究可为预防及治疗重症肺炎提供理论依据，以降低其发病率及病死率。本文现就儿童重症肺炎的高危因素及对策做一简要综述。

　　1 儿童重症肺炎的定义及发病率 1.1 儿童重症肺炎的定义国内外对重症肺炎的界定有不同的认识，尚未达统一标准。

　　20世纪80年代WHO首先在儿童急性呼吸道感染防治规划中提出的重症肺炎概念为：在肺炎的基础上出现易激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及发绀[2]。

　　1990年WHO关于“重症肺炎”的标准是确诊的肺炎患儿如同时出现胸壁吸气性凹陷及中心性紫绀就要考虑[3]。2002年英国胸科学会(British Thoracic Society,BTS)提出的重症肺炎诊断标准：(1)体温>38.5°C，全身中毒症状重，或有超高热;(2)呼吸极度困难，发绀明显，肺部啰音密集或有肺实变体征，胸部X线示片状阴影;

　　(3)有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克任一项者;

　　(4)并脓胸、脓气胸和(或)败血症、中毒性肠麻痹者;(5)多器官功能障碍者。

　　其中(1)、(2)为必备条件，同时具备(3)~(5)中任一项即可诊断为重症肺炎[4]。

　　2007年中华医学会儿科学分会呼吸学组结合我国实际情况，制定了重度肺炎诊断标准：(1)婴幼儿腋温≥38.5°C，呼吸频率70次/min(除外发热哭吵等因素影响)，胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟，拒食;

　　(2)年长儿腋温≥38.5°C，呼吸频率≥50次/min(除外发热哭吵等因素影响)，鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征象[5]。

　　目前国内临床上多根据国内重症肺炎诊断标准并参考英国胸科学会的标准来诊断重症肺炎。

　　1.2 儿童重症肺炎的发病率肺炎可发生于任何年龄人群，尤其是儿童及老年人，在儿童时期又以婴幼儿尤为常见。

　　在世界范围内，每年有1.56亿肺炎患儿，其中96.8%(1.51亿)发生在发展中国家，而发展中国家中有7%~13%的肺炎为重症肺炎，足以威胁患儿生命并需要住院治疗[1]。全国每年大概有190万5岁以下儿童死于肺炎[6]。

　　J.Anthony G.Scott等[7]研究显示：在发展中国家，5岁以内儿童中重症肺炎发病率为10%~15%，尤其是在2岁以内。且重症肺炎占5岁以下儿童危重症首位，病死率高达21%。因此，对重症肺炎的早期诊断、积极救治及加强防范对于降低儿童重症肺炎发病率及病死率有重要意义。

　　2 儿童重症肺炎的高危因素 2.1 儿童重症肺炎的病原学因素病原学在儿童重症肺炎的发生发展中占有重要地位，儿童重症肺炎的病原复杂多样，并随着地区、年代、人群年龄的不同而变化。

　　在国内，20世纪50~70年代主要以腺病毒为主，到80年代以后明显下降，并逐渐为呼吸道合胞病毒感染所取代[8]。2005年有报道称，呼吸道合胞病毒占小儿重症肺炎病原中的32.2%[9]。但近年也有文献表明，在广州、中国南部，腺病毒仍是重症肺炎的重要病原体之一[10]。

　　2003年有学者报道，在发展中国家，细菌尤其是肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌和不定型株、金黄色葡萄球菌是儿童重症肺炎的重要致病菌，肺炎链球菌感染占15%~30%[11]。

　　刘纯义等[12]对216例重症肺炎患儿的痰液进行细菌培养显示，检出率为59.25%，其主要病原菌是G杆菌，尤以肺炎克雷伯杆菌多见，占检出菌株的26.09%，其次为肺炎链球菌(24.85%)、金黄色葡萄球菌(17.3%)及其他病原(12.4%)。

　　结果的不同可能与不同地区及样本量的不同有关。根据国外资料显示，重症肺炎的主要致病菌为细菌，其中最为主要的是肺炎链球菌，此外还有流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌等，而普通病毒中呼吸道合胞病毒较常见[7,13]。

　　近年来，随着耐药菌株的增加，绿脓杆菌感染所致的重症肺炎也逐渐增多。2005年有报道显示，儿童重症肺炎中绿脓杆菌的感染率约为6.83%[12]，而早在20世纪90年代，重症肺炎中绿脓杆菌感染率不足5%[14]。

　　2.2 儿童易患重症肺炎的危险因素我国1987年再示范县儿童肺炎防治研究中参考WHO的病危管理，提出了致死性肺炎的危险因素：(1)早产和低体重儿;(2)出生时窒息和羊水吸入;(3)营养不良、佝偻病、贫血;(4)经常感冒或患过肺炎;

　　(5)先天性心脏病(先心病)等先天畸形;(6)3个月以下小婴儿[15]。近年来国内关于重症肺炎危险因素的研究报道有一些变化，除年龄≤3月、先天性心脏病外，先天性或获得性免疫功能缺陷、先天性代谢遗传性疾病以及早产儿、生活环境不良等因素收到关注。

　　湖南学者吕媛等[16]通过对当地567例婴幼儿重症肺炎患儿进行调查研究分析指出，社会中母亲的文化程度及就诊时间也是重症肺炎的重要影响因素。国外学者Rudan Ⅰ等[1]研究表明，引起重症肺炎的高危因素中有：非母乳喂养、营养不良、低体重、空气污染、生活环境拥挤、未接种麻疹疫苗等。Karalanglin T等[17]也赞同前三者为小儿重症肺炎的高危因素。

　　2.3 基础疾病对儿童重症肺炎的影响关于重症肺炎的基础疾病及其影响，国内外屡有报道，但缺乏打规模的统计数据。

　　结合国内外的资料，主要分为两方面：(1) 呼吸系统基础疾病：解剖异常是呼吸系统较为常见的基础疾病，包括气管支气管软化;支气管狭窄、异常分支或开口变异;先天性肺发育不良;先天性喉软骨发育不良;先天性肺囊肿;肺隔离症;原发纤毛不动综合征等。

　　Cotton D 等[18]通过对照研究发现哮喘是侵袭性肺炎球菌病的独立危险因素。此外，因胃食管反流、支气管异物等所致的呼吸道吸入也可导致重症肺炎的发生。

　　(2) 其他系统基础疾病：先天性心脏病是小儿时期最常见且病死率较高的心血管疾病。由于小儿左向右分流型先天性心脏病血液循环的特点，更易发生重症肺炎。国内有学者报道，有70.25% 的重症肺炎儿童并发先天性心脏病，成为重症肺炎的独立危险因素之一[19]。

　　此外还有营养不良、低蛋白血症、呼吸机的使用等介入诊疗操作、原发性/继发性免疫缺陷病等。各个报道中病因的差异可能是由于地区不同或辅助检查手段不同所致。

　　2.4 儿童重症肺炎与心力衰竭儿童重症可发生呼吸衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹、水电解质酸碱平衡紊乱、多器官功能衰竭等多种病理生理表现，这些目前在国内外已基本达成共识。而对于婴幼儿重症肺炎是否发生心力衰竭，近几年来再国内外儿科界中引起了争议。

　　我国从20世纪50年代开始提出儿童重症肺炎并发心力衰竭的概念，目前国内采用的是：在儿童重症肺炎时出现以下临床症状则可诊断为儿童重症肺炎并发心力衰竭[20]：(1)心率突然增快，>180次/min;(2)呼吸突然加快，>60次/min;

　　(3)突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白发灰，指(趾)甲微血管充盈时间延长;(4)心音低钝，奔马律，颈静脉怒张;(5)肝脏迅速增大，或超过1.5~2.0cm。

　　而以上临床表现是重症肺炎的原发病理生理表现还是合并心力衰竭所致的肺源性心脏病表现?21世纪初，有学者认为重症肺炎可以出现心力衰竭[21]，而目前大部分学者认为重症肺炎可以出现心力衰竭[8,22]。

　　近年来，B型利钠肽即脑钠素(BNP)的检测可作为判断重症肺炎是否合并心力衰竭的一个较为客观的依据[23]。重症肺炎是否合并心力衰竭还需要更多循证的研究。

　　3 儿童重症肺炎的防治对策重症肺炎的病原具有多元性及混合型的特点，相关基础疾病及并发症多，往往起病急、变化快、病情重，因此要减低其发病率及病死率，可以从以下几个方面考虑其防治对策。

　　3.1 积极抗感染治疗由于重症肺炎的病原复杂多样，早期选用敏感的抗生素是直接影响预后的关键。其中降阶梯治疗师近年来较提倡的方法。对敏感药物的选择应根据患儿的年龄、所在地区及年代的病原流行病学特点，并同时进行多病原的联合检测及药敏实验以做到针对致病菌行早期积极抗感染治疗。

　　3.2 有效治疗基础疾病对重症肺炎高危患儿特别是存在基础疾病者，应在针对病原积极抗感染的同时，有效治疗原有的基础疾病，做到早期诊断、积极防治，减少其发生率及病死率。有学者通过对36例合并肺炎的大型房间隔缺损及室间隔缺损的临床研究表明，及早的手术治疗可能会降低或减少婴儿期重症肺炎的发生，改善先天性心脏病的治疗预后[24]。

　　3.3 重症肺炎临床表现的防治早期预防及干预对于降低儿童重症肺炎发生率及病死率具有重要意义。早期预防及干预包括控制感染、改善通气、维持水电解质酸碱平衡、减轻心脏前后负荷等。

　　由于低氧血症及高碳酸血症是重症肺炎的生理基础，因而保持呼吸道通畅，必要时行人工气道及机械通气以保证氧合，对预后的改善极为关键。近年来，肺泡表面活性物质已开始用于儿童重症肺炎并发呼吸衰竭的治疗，并取得了一定的经验[25]。

　　3.4 疫苗在重症肺炎中的应用疫苗对于预防小儿呼吸道感染有重要价值。目前已有百日咳疫苗、流感病毒疫苗、肺炎链球菌疫苗、B型流感嗜血杆菌疫苗、麻疹疫苗等，疫苗的预防接种对减少社区获得性肺炎的患病率效果肯定。南非有学者研究表明，在HIV感染患儿中，肺炎链球菌疫苗可减少65%的肺炎链球菌肺炎发生率，在未感染HIV的儿童中，肺炎链球菌疫苗可减少其83%的发生率[26]。

　　Levine OS等[27]的临床试验表明：肺炎链球菌结合疫苗可保护大部分易感儿童。目前，肺炎链球菌疫苗、流感疫苗在我国等发展中国家仍未广泛普及[28]。疫苗在重症肺炎中的应用，尚需进一步宣传、普及并扩大其临床应用。

　　综上所述，儿童重症肺炎发病率高、病死率高，对儿童危害极大。要减少其发生率及病死率，不但要提高医务人员的治疗水平，更重要的是能提前认识并及时采取措施加以预防、干预，减少并发症的发生，尤其是对具有高危因素及基础疾病的儿童，除对因处理外，普及疫苗接种对于改善预后有重要价值。

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（实习编辑：张丽娟）