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我们常见的肿瘤治疗方式有手术治疗、化疗和放疗，但是随着医学发展，现在有了靶向治疗和免疫治疗，也为肿瘤的治疗提供的新的方法。不过，也有越多的患者会面临免疫治疗带来的相关不良反应，也会对身体带来风险。因此家属和患者都要知道出现不良反应有哪些症状，好及时干预。

下面由杨述传医师山东省抗癌协会放疗化疗分会委员，主编 一书，现任职，为大家详细地讲解一下，希望对大家有所帮助。

一、哪些人要谨慎使用免疫治疗？

某些特殊人群对于免疫治疗存在更高的非预期的毒性风险，治疗前一定要告诉医生，谨慎选择免疫检查点抑制剂治疗。

1、妊娠期不推荐使用免疫检查点抑制剂；

2、乙肝/丙肝病毒携带者、老年患者以及免疫接种的患者，可以使用免疫检查点抑制剂；

3、自身免疫性疾病的患者、接受造血干细胞或器官移植的患者、更换免疫检查点抑制剂治疗的患者、驱动基因突变阳性的非小细胞肺癌患者和人类免疫缺陷病毒(HIV)携带者，特定情况下可考虑使用免疫检查点抑制剂；

4、根据ECOG 评分标准，评分≥2的患者获益程度有限，建议谨慎使用免疫检查点抑制剂。

二、免疫检查点抑制剂的常见副作用

1、皮肤毒性

皮肤相关不良反应发生率很高，且是出现比较早的。大多数患者的反应比较轻，严重的不良反应非常罕见。大部分患者在治疗的前几天或者前几周出现皮肤不良反应，但也有延迟出现的。

皮肤相关不良反应主要的临床表现有斑丘疹和瘙痒，还有水疱。如果情况较轻可以涂润肤乳，局部涂抹激素类的药膏或者口服抗组胺药物，严重的话要及时去皮肤科门诊。也有研究发现出现皮肤相关不良反应代表PD，1治疗有效。

2、胃肠道毒性

胃肠道不良反应是非常常见的不良反应，CTLA，4抑制剂的胃肠道不良反应发生率要更高于PD，1/PD，L1 抑制剂。

CTLA，4抑制剂导致的胃肠道不良反应可以出现在治疗的任意时间，而PD，1/PD，L1 抑制剂一般出现在用药后的3个月。

胃肠道不良反应主要表现为腹泻、腹痛、大便带血和黏液、发热等症状，少部分患者可能会合并口腔溃疡、肛门病变以及关节疼痛、内分泌紊乱、皮肤病变等肠外表现。

大部分免疫相关性肠炎可以使用单药激素治疗，在家口服药即使发现症状缓解，也不能突然停药，要逐步减量后慢慢停药。

3、肺毒性

免疫相关性肺炎是危及生命的一种严重的不良反应，一定要积极处理，由于免疫相关性肺炎进展很快，所以患者和医生要迅速诊断，及时停药。

免疫相关性肺炎一般发生在治疗后的1，3个月。主要症状包括呼吸困难、活动耐量下降，咳嗽、发热或胸痛，但大约1/3 患者无任何症状，只有影像学的异常。免疫相关性肺炎诊断的主要依据是胸部CT，常见的是快速进展的磨玻璃 影或斑片结节浸润影、实变，双肺同时受累常见，需要和炎症鉴别。

建议患者用免疫检查点抑制剂之前拍一个胸部CT，好与用药后的CT对比，用药期间每3，6个月做一次胸部CT检查，如果出现上述症状，要随时做胸部CT判断是否出现免疫相关性肺炎。

4、内分泌系统毒性

甲状腺功能异常：内分泌系统常见的免疫相关性内分泌毒性反应，表现为甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进。大多数患者是无症状的， 通常是在血液常规检查中发现。中位发病时间是开始治疗的第4周以后。

甲减会出现淡漠、乏力、虚胖、便秘、嗜睡等症状，甲功检查表现为TSH升高、FT4降低。甲亢多出现烦躁心悸等症状，甲功表现为FT4升高、TSH降低。出现甲减和甲亢不需要停止免疫检查点抑制剂治疗，也不需要糖皮质激素治疗。定期检测甲功，甲减患者要注意除外中枢性甲减后可行甲状腺素替代治疗。

垂体炎：与PD，1/PD，L1抑制剂相比， 垂体炎多见于使用CTLA，4抑制剂治疗的患者中。CTLA，4抗体一般在治疗后8，9周出现，PD，1抗体治疗后10，24周发生。

垂体炎多以头痛、疲倦为首发症状或者无法解释的持续视觉障碍、发热。如果没有及时发现或者尽早干预，可能导致致死性的严重后果。由于临床症状不是很典型很多时候可能误诊，尽快完善促激素检测和靶腺体功能以及垂体MRI确诊，同时要暂停免疫检查点抑制剂治疗，用激素冲击治疗及激素替代治疗。

内分泌系统出现的不良反应，除了垂体炎需要糖皮质激素处理外，别的不良反应都是激素替代治疗及对症治疗。

Ⅰ型糖尿病：免疫检查点抑制剂导致I型糖尿病的情况比较少见，但是I型糖尿病很容易出现并发症，治疗跟II型糖尿病和类固醇糖尿病不一样。

Ⅰ型糖尿病症状为多尿、口渴、体重下降、恶心、呕吐等，如果检测空腹血糖持续升高或突然升高，降糖药和胰岛素效果不好的时候，需要检查C肽、尿酮体和胰岛素功能，建议患者用药期间对血糖检测的勤一点。

肾上腺功能异常：出现体位性低血压、眩晕、昏厥，甚至发生休克等症状，一定要想到评估肾上腺功能。确诊后先暂停免疫检查点抑制剂治疗，请内分泌科会诊给予激素替代治疗。在开始免疫检查点抑制剂治疗前，建议患者完善甲功、血糖、肾上腺功能检查。

5、肝脏毒性

免疫相关性肝脏毒性缺乏特定的临床特征，比较难发现，原因在于出现肝脏异常的原因有很多，需要一一排除才行，病因主要包括药物性肝炎、急性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝转移、胆道阻塞、肝门静脉血栓等。

免疫相关性肝脏毒性常出现在首次用药后8~12 周。主要症状有转氨酶升高，也可以伴有胆红素升高，有些人可能会出现非常不特异的症状，如发热、食欲减低、厌食、皮肤发黄、尿色加深。

治疗期间每个治疗周期至少查一下血常规和肝肾功能，比较容易发现肝脏不良反应。

6、肌肉骨骼毒性

关节和肌肉的不良反应发生率比较高，与但由免疫检查点抑制剂引起的肌炎相对少见。关节炎可能出现在治疗后2个月，24个月，主要症状跟类风湿性关节炎一样，早期症状是早上起来时候手、足小关节僵硬，能持续30，60分钟，伴有疼痛、肿胀，严重的话会出现关节畸形。

情况轻的可以用布洛芬或小剂量激素缓解，严重的可能需要联合其他免疫抑制剂治疗，如果出现比较典型的关节疼痛症状，建议去风湿科进一步就诊。一般来说关节性损伤预后比较好，一般不停止使用免疫检查点抑制剂。

肌炎：一般发生在免疫检查点抑制剂治疗的前两个月，发病比较急性。肌炎主要是肌痛、肌无力，并可有肌酸激酶的升高、严重时可能累及呼吸肌或心肌危及生命。

少数免疫检查点抑制剂导致肌炎患者还有可能合并出现重症肌无力，在使用免疫检查点抑制剂期间，一定要注意肌酸激酶变化和以及全身肌肉疼痛评估，如果患者仅表现为肌痛，可对症止疼治疗，继续免疫治疗，并密切监测肌酶水平。

如果肌酶出现轻至中度升高，但患者没有任何症状，可以继续观察也可以先暂停一下免疫治疗。对于中至重度肌炎的患者，建议加用糖皮质激素治疗。

7、肾脏毒性

肾小管间质性肾炎是常见的肾脏不良反应，急性肾损伤一般发生在免疫检查点抑制剂治疗后数周至数月。

肾脏损伤主要的表现是肌酐的升高，因为肾功能查的比较多，很少在发展到3级以上才开始干预治疗。肌酐轻度升高，小于正常值两倍的情况，一般不停免疫检查点抑制剂，先水化治疗，找原因，密切检测肾功。如果还是进行性升高，就需要请肾内科评估一下肾脏损伤程度。

杨述传医师提醒大家：

对于任何癌症来说，做完手术以后都需要定期的去医院做复查，这非常的重要。除此之外，我们也要做好护理工作，增强机体的免疫力，遏制癌细胞的复发转移，减轻患者痛苦，增强患者治疗信心的作用。

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