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目前的降尿酸药物主要有两大类：抑制尿酸生成的药物，以别嘌醇和非布司他为代表；促进尿酸排泄的药物，以苯溴马隆为代表。这些药物究竟该如何选？如果合并了其他疾病，临床上又该如何选择用药呢？

降酸药的选择

原则

1. 根据尿酸排泄

① 根据尿酸清除率与肌酐清除率比值分类，Cua/Ccr > 10% 为尿酸生成过多型，优选别嘌醇和非布司他；

② Cua/Ccr < 5% 尿酸排泄不良型，shou选苯溴马隆。

2. 根据肾功能

① 估计肾小球滤过率 < 30 mL/min/ m²，或接受透析治疗的慢性肾功能不全患者，或合并肾脏、泌尿道结石者，建议使用别嘌醇和非布司他；

② eGFR ≥ 30 mL/min/ m² 且不合并结石：若 24 小时尿酸排泄 < 4200 μmoL/ m²，三种药都可以选；若 24 小时尿酸排泄 > 4200 μmoL/ m²，建议使用别嘌醇和非布司他。

3. 分期

① 痛风早中期，肾功正常或轻度异常，多无痛风石、肾结石形成，多数为尿酸排泄不良型，代表药苯溴马隆 比别嘌醇 降酸疗效更好；

② 痛风中晚期，肾功能多异常，多有痛风石、肾结石形成，代表药别嘌醇，可改善合并心脑血管病晚期痛风患者的血管内皮细胞功能。

副作用防范

1. 别嘌醇

从小剂量开始 ，根据肾功调整剂量。当肌酐清除率 ＜60 mL/min 时，别嘌醇减量，推荐 50，100 mg/d；Ccr＜15 mL/min时禁用；zhui大剂量 800 mg/d。

注意监测血常规及肝肾功，一旦发现白细胞减少，及时停药；出现皮疹、瘙痒、发热等不适，首先考虑过敏并立即停药。服用别嘌呤后饮酒可能出现双硫仑样反应，需指导患者用药期间禁酒。

2. 非布司他

用药过程中注意监测肝功，肝损症状包括疲乏、厌食、右上腹不适、尿色加深、黄疸等，若谷丙转氨酶 超过正常值上限 3 倍，及时停药。

非布司他可使尿酸下降 %，%，效果优于别嘌醇 ，用药前 8 周非布司他的痛风发作率显著高于别嘌醇，故起始剂量宜小，每次 20，40 mg，每日 1 次。2 周后若血尿酸未达标再逐渐加量，zhui大剂量为 80 mg/d。如发生过敏常需抗组胺药、糖皮质激素治疗。

鉴于非布司他治疗时可能出现心血管不良反应，应注意心血管系统的观察，合并心血管疾病者慎用。轻中度肝肾功能不全者仍可服用，且无须调整剂量，但不推荐非布司他用于无症状高尿酸血症患者。

3. 苯溴马隆

从小剂量开始，zhui好在白天服用 ，饮水不少于每日 1500，2000 mL。用药前 2 周检测尿 pH，用药后至少每月检测 1次，加用碳酸氢钠碱化尿液，将尿 pH 控制在 ，以防止尿酸在尿路中形成结石。

用药前行肾功、泌尿系统 B 超检查，轻中度肾功能不全可用，但发现 Ccr＜30 mL/min 或存在泌尿系结石、肾积水及多囊肾，禁用苯溴马隆。注意监测肝功，指导患者出现全身乏力、食欲不振、厌油腻、尿色深黄等需及时就诊。

合并其他疾病时降酸药的选择

1. 痛风合并高血压

别嘌醇，对青少年原发性高血压有降压作用，可改善合并心脑血管病 晚期痛风患者的血管内皮细胞功能。当其与卡托普利联用，可提高卡托普利的降压效果。

非布司他，可通过抑制肾素，血管紧张素，醛固酮系统，使血压降低。

2. 痛风合并糖尿病

当前临床上使用的降酸药，还没有升血糖方面的报导。仅从理论上来说，降低血尿酸可改善胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性，保护胰腺 β 细胞功能，是有利于血糖控制的。

3. 痛风合并高脂血症

高脂血症患者中 XO 活性明显升高 ，且 XO 与 TG 及总血脂呈正相关。而非布司他是非嘌呤黄嘌呤氧化酶抑制剂，可直接通过特异性抑制 XO 活性，发挥控制尿酸和血脂水平的双重作用，在痛风合并高脂血症的治疗上，比别嘌醇更具优势。

故经济允许的话，可优先选择非布司他。

4. 痛风合并冠心病

降酸药shou选别嘌醇，其代谢产物羟基别嘌醇有扩张冠脉的作用。

5. 痛风合并脂肪肝

痛风患者因脂肪肝致肝酶升高的发生率在 30% 左右。

肝酶升高小于正常上限 倍，使用苯溴马隆；肝酶升高在 倍之间，使用小剂量苯溴马隆；肝酶升高超过正常上限 倍，停用苯溴马隆，使用 2 种或以上保肝药。

6. 痛风合并肾脏病

一项发表于 2018 年 NDT 杂志的研究，纳入了 874 名慢性肾脏病一体化照护计划的高尿酸血症患者，发现与别嘌醇相比，非布司他和苯溴马隆在降低慢性肾脏病患者进展至透析的风险，以及降尿酸方面更有效。

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