PD-1抑制剂都来了，非小细胞肺癌免疫治疗专家共识可别错过

作者：JADE SNOW

来源：医学界肿瘤频道

　　继肿瘤靶向治疗之后，近几年的免疫抑制剂治疗大方异彩，截至目前为止，FDA已批准4种免疫抑制剂用于非小细胞肺癌：以PD-1为靶点的纳武利尤单抗（Nivolumab）和帕博利珠单抗（Pembrolizumab），以PD-L1为靶点的阿特珠单抗（Atezolizumab）和度伐鲁单抗（Durvalumab）。在中国，纳武利尤单抗和帕博利珠单抗也相继获得上市批准。

　　那么如何更好地将免疫抑制剂应用于患者？2018年7月，肿瘤免疫治疗学会(SITC)发布了非小细胞肺癌（NSCLC）的免疫治疗共识声明，专家组主要根据目前各免疫抑制剂所获得的临床试验成果给出了应用建议，一起来学习下吧！

  一 如何合理使用免疫抑制剂？

　　1. III 期NSCLC 的维持治疗/辅助治疗

　　大部分专家建议，III 期NSCLC（局部转移，不可切除）放化疗后未进展的患者可应用度伐鲁单抗进行维持/辅助治疗。

　　度伐鲁单抗用量为10mg/kg，每2周静脉应用一次，最长应用至一年。

　　度伐鲁单抗配制与贮存：以0.9%或0.45%氯化钠注射液250ml稀释至终浓度为1mg/ml-15mg/ml。稀释后的药液于室温(25℃)下保存不超过4小时，于2-8℃下保存不超过24小时。不得冷冻；不得振摇。

　　度伐鲁单抗使用方法：静脉滴注时间为60分钟以上。

　　2. 晚期转移性NSCLC的一线治疗

　　全体专家建议，PD-L1阳性(TPS ≥ 50%) 非鳞状细胞晚期转移性NSCLC患者可一线使用帕博利珠单抗联合化疗（培美曲塞+卡铂）；PD-L1阳性(TPS＜50%)非鳞状细胞晚期转移性NSCLC患者无基因突变者也可一线使用帕博利珠单抗联合化疗（培美曲塞+卡铂）；有基因突变者需首选靶向药进行治疗。

　　帕博利珠单抗用量为一次200mg，每3周1次，直至疾病进展或出现无法耐受的毒性。未出现疾病进展的患者最多使用24个月。

　　帕博利珠单抗配制与贮存：本药粉针剂50mg以注射用水2.3ml溶解，将复溶后的药液或本药注射液以0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释，终浓度为1-10mg/ml。

　　本药粉针剂经复溶、稀释后的溶液和本药注射液经稀释后的溶液在室温条件下保存不得超过6小时(包括复溶和稀释后的存放时间及滴注时间)，2-8℃条件下保存不得超过24小时(低温下保存后，应待药液恢复至室温后再使用)，且不得冷冻。

　　帕博利珠单抗使用方法：静脉滴注30分钟。

　　3. 晚期转移性NSCLC的二线治疗

　　全体专家建议：既往未接受过免疫抑制剂治疗的PD-L1阳性(TPS ＜50%) 晚期鳞状细胞NSCLC患者，可选择帕博利珠单抗、纳武利尤单抗或阿特珠单抗进行二线治疗。

　　纳武利尤单抗用量：一次240mg，每2周1次，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。

　　纳武利尤单抗配制与贮存：本药注射液应以0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释，使其最终浓度为1-10mg/ml。稀释后的药液在室温下保存不得超过4小时(包括滴注时间)，在2-8℃条件下保存不得超过24小时。

　　纳武利尤单抗使用方法：静脉滴注时间为60分钟。

　　阿特珠单抗用量：一次1200mg，每3周1次，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。

　　阿特珠单抗配制与贮存：本药注射液20ml仅以0.9%氯化钠注射液250ml稀释。若稀释后的药液未立即使用，可于室温条件下保存不超过6小时(包括保存放置时间和滴注时间)，或于2-8℃冷藏条件下保存不超过24小时，保存期间均不得冷冻或振摇。

　　阿特珠单抗使用方法：①首剂滴注时间为60分钟，若首剂滴注耐受，则后续滴注时间可改为30分钟。②本药不得静脉注射(包括静脉弹丸式注射)。

　　4. 晚期转移性NSCLC的三线治疗

　　全体专家建议：如存在基因突变的晚期NSCLC患者经以铂类为基础的化疗、靶向治疗后再次进展，可选择帕博利珠单抗、纳武利尤单抗或阿特珠单抗进行三线治疗。

  二 PD-L1的表达情况测试与免疫治疗

　　专家组一致建议：包括已行基因检测但尚未有结果的新诊断晚期患者，均应测试PD-L1表达情况。专家组认为如条件许可，最好使用新鲜的组织标本测试PD-L1表达情况，使用存放时间＜3个月的组织切片也可。

  三 如何评估和监控免疫抑制剂的疗效？

　　62%的专家组建议：开始接受免疫抑制剂治疗后6-9周需进行第一次CT评估病灶情况，如此时患者无症状病情稳定或仅有微小病灶进展，69%的专家建议可继续接受治疗至疾病进展，31%的专家组认为随后应每4周进行一次CT评估，39%的专家组认为随后应每8周进行一次CT评估。

  四 存在自身免疫性疾病的NSCLC患者是否可以接受免疫抑制剂治疗？

　　由于现有的免疫抑制剂的临床试验招募患者均排除了患有自身免疫性疾病的NSCLC患者，所以存在自身免疫性疾病的NSCLC患者是否可以接受免疫抑制剂治疗尚需探索。

　　6%的专家组认为多发性硬化症病史是免疫抑制剂的绝对禁忌症。75%的专家组认为既往肝移植病史是免疫抑制剂的绝对禁忌症，因为既往有报道此类病例发生死亡和器官排斥的现象。

  五 治疗相关肺部不良事件如何处理？

　　治疗期间严密监护是否出现肺部相关的新症状，或咳嗽、气喘、呼吸困难、疲劳等原有症状是否持续加重。

　　出现2级肺炎，应中断用药，给予激素治疗（口服泼尼松1mg/kg，一天一次），直至改善到0-1级可重新用药。

   出现3级以上肺炎，应永久停药，入院治疗同时给予激素治疗（静脉使用激素）。