读懂膀胱癌的“精准”医疗
受访专家：中山大学孙逸仙纪念医院泌尿外科主任、中华医学会泌尿外科分会候任主任委员 黄健教授
自从2015年初奥巴马精准医疗计划一出，“精准医疗”顿时成为高大上的名次，与此同时，在中国也紧随美国的脚步，呈现出一片火热的景象，国家出台政策表示2030前，我国精准医疗投入600亿元，精准医学中心如雨后春笋般成立，遍布各个角落，甚至连普通老百姓，也能随口谈上几句精准医疗，生怕被认为不懂行情。
目前在临床领域，肿瘤治疗被认为是精准医疗未来最大的市场，但肿瘤的精准医疗到底包含哪些方面？精准医疗对肿瘤患者的治疗有哪些帮助？即使不少行业人士也不太能说清，在2016年中国膀胱癌精准诊疗高峰论坛上，黄健教授就以膀胱癌为例，探讨精准时代的肿瘤诊疗策略。
膀胱癌等肿瘤为何要做精准医疗？
越来越多的证据显示，癌症是一种复杂和多样性疾病，患者可能表现出类似的症状，并具有相同的病理改变，却可能由完全不同的基因变化而造成，这也就导致同一病理患者，用相同的药物治疗后，所获得的反应可能截然不同。
“目前膀胱癌的诊断主要依靠病理学，常讲病理学是“金标准”，在判断是不是肿瘤时病理的确是金标准，但在判断肿瘤恶性程度时，病理能够鉴别的因素就很有限，往往难以鉴别肿瘤的异质性。就如我们看到一群动物，可以判断它们是猩猩，但它们之间的不同就无法说出。”黄健教授表示，因此造成无法在治疗前判断不同肿瘤个体对药物的敏感性和耐药性，许多患者往往遭受不必要的和（或）损害性大（副作用）的治疗。
因此，我们需要建立一个综合考虑临床，影像学、病理、分子分型、免疫状态和转移风险的膀胱癌精准诊断体系。
让“千篇一律”的治疗方案转变成为针对个体病因的有效治疗
目前对于膀胱癌的诊断已经做到，通过进行膀胱镜检或诊断性TUR、尿脱落细胞或标志物检查、影像学US、CT、MR、PET、病理分级分期，最后分为非肌层浸润型膀胱癌和肌层膀胱癌浸润型。
可是在临床上我们却遇到这样的疑问，非肌层浸润型膀胱癌的标准治疗方案是经尿道膀胱肿瘤电切，再加上膀胱灌注化疗或免疫治疗，但有一小部分患者容易进展和转移，是否对部分高危患者进行根治性膀胱切除？肌层膀胱癌浸润型的标准治疗方案是根治性膀胱切除，但手术创伤和对患者生活质量影响较大，是否对部分低危患者进行保留膀胱的综合治疗？
“目前是缺乏全面和精准的膀胱癌危险度分级，以及化疗，免疫治疗疗效预测的有效方法，因此，对于上述患者手术方案的选择不够精确。”黄健表示，该怎么做，目前已有多项研究正付诸于临床。
（1）查基因预测预后风险、化疗是否有效
研究发现，可通过高通量测序技术分析膀胱癌组织的异常基因，发现根据不同的基因簇可以将膀胱癌分成几个亚类，而不同的亚类的生存预后，对化疗的敏感性，转移的风险是有差别的，以后有望通过检测患者肿瘤的基因来预测生存，疗效和转移。
“尤其是化疗的敏感性，多数癌症患者都接受过辅助化疗，可只有25%-35%的患者是敏感的，对化疗不敏感者将延误了手术时机，造成不必要的损伤。”黄健指出，目前发现几类基因的突变或表达异常可以作为膀胱癌化疗敏感性的预测标志物。
（2）查尿液可预知肿瘤有无转移、复发
肿瘤能分泌或产生一些因子和分子，所以患者的血液和尿液中有些蛋白，DNA和RNA可以作为标志物来预测肿瘤有无转移，复发等。“若血液和尿液cfDNA的含量与肿瘤负荷成正比，将比影像学更早提示复发。”黄健介绍，此外，循环肿瘤细胞也可作为预测膀胱癌转移风险的指标之一。
（3）影像学的发展将更清晰预判肿瘤侵润深度
“影像学的发现，使我们在术前能更清晰地预判肿瘤浸润的深度和有无转移灶。”黄健表示，目前 弥散成像可较准确地评价膀胱癌的侵润深度和淋巴结转移情况，表观弥散系统可以作为预测膀胱癌放化疗敏感性的指标。而利用膀胱壁内吲哚氰绿注射，利用近红外荧光成像系统定位盆腔淋巴结。
在不远的将来，膀胱癌的治疗将不再是简单的分型治疗，黄健教授畅想道，膀胱癌的膀胱癌精准分型将综合临床（原发、复发、单发、多发、大小、位置）、病理（LG.HG，Ta-T4，cis，no-2，mo-1）、影像学（肿瘤大小、位置、侵犯肌层深度、侵犯周围组织情况、淋巴结转移情况）、转移风险、分子分型、免疫治疗敏感性、化疗敏感性因素，进行个体化治疗。（通讯员：王海芳）
