谢幸教授：卵巢癌新辅助化疗和直接手术，到底哪个好？

卵巢癌是一种预后极差的恶性肿瘤，严重威胁广大女性健康。卵巢癌的治疗以手术辅以化疗为主，即初次肿瘤细胞减灭术（PDS）后给予6-8个疗程的化疗（PDS-CT)。

早在1934年，Meigs医生就首次提出，手术对于卵巢癌的预后非常重要。

1975年时，Griffiths医生首次报道了，进行手术后，如果最大的残余肿瘤组织（残余灶）小于1.5cm，患者就能生存获益，并提出“理想肿瘤细胞减灭术”的概念。

1998年，Eisenkop等学者证实，肉眼未见残余灶（R0）切除可以使患者获得最大生存获益。如今，R0切除已经成为卵巢癌初始手术的减瘤目标。

但是，并非所有的卵巢癌初次手术都能做到R0切除。

有的患者年纪较大，不能耐受大范围手术，或者患者的病灶发生广泛转移，手术无法全部切除……为了覆盖到这些人群，上世纪80年代，新辅助化疗（NACT）的概念开始被提及。NACT是否安全？患者是否能有更多生存获益？

在中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会全国第十八届学术大会上，来自浙江大学附属妇产科医院的谢幸教授分享了他对卵巢癌新辅助化疗的一些看法。会后，“医学界”邀请谢幸教授与中南大学湘雅医院的张瑜教授在名医功夫茶直播间，针对卵巢癌的新辅助化疗相关争议进行探讨。

新辅助化疗的广泛应用，带来了3个问题

谢教授介绍到，为了提高R0切除率，现在一般会在手术之前给予三个或者四个疗程的化疗，然后再进行手术治疗。

从2011年开始，美国国家综合癌症网络（NCCN）指南一直都在推荐新辅助化疗，在指南的指引下，世界各国的NACT+IDS的比例也在不断攀升：

澳大利亚昆士兰地区1995年之前这一数字还是0，2013年时比例已经达到55%；

丹麦：2005-2007年间比例是11%，到了2008-2010年间，比例已经提升至30%；

而美国的比例同样也在攀升，2004年时还只有8.6%，到了2016年已经上升到40%以上。

根据谢教授的分享，迄今为止，至少有4项临床随机对照研究（RCT）支持进行新辅助化疗，这4个RCT都得出了一致的结论，那就是：

1、提高手术比例

2、降低手术相关的疾病发生率和死亡率

3、不改变生存率，即不改变总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）

但在临床应用时，妇瘤医生一样存在疑问：

▌ 质疑一：新辅助化疗的预后真的能跟直接手术一样吗？

早先，有关于新辅助化疗的研究报道了316例IIIC-IV期卵巢癌患者，手术满意率达到99%，平均的PFS达到17个月，OS达到50个月。

另外，还有一项大样本的Meta分析，一共分析了24个研究共14182例卵巢癌患者，结果发现，在生存率方面，新辅助化疗劣于直接手术，OS相差23个月，无病生存期（DFS）相差11个月。

还有一项多中心的观察研究发现，采用新辅助化疗治疗IIIC期卵巢癌，与手术治疗相比，患者的生存时间更短（33 vs 43个月）。

来自美国国家癌症资料库的数据也显示，新辅助化疗与手术相比的死亡风险比是1.18（大于1说明新辅助化疗死亡风险更高）。

以上的证据都表明，新辅助化疗的危险性是要高于直接手术的。

▌ 质疑二：新辅助化疗会不会诱导耐药？

目前，已经有不少研究针对新辅助化疗是否诱导耐药的问题做出了解答：

一项回顾性研究发现，卵巢癌患者进行初次铂类化疗后，采用新辅助化疗的患者耐药发生率为44.2%，手术治疗的患者这一数字则只有31.2%，两组患者之间有显著的统计学差异（P=0.01）。如果复发后再次使用铂类药物进行化疗，6个月内发生耐药的概率为新辅助化疗88.8%，手术组为55.3%，两组同样有显著差异。

另外一项回顾性研究纳入了237名III期-IV期之间的卵巢癌患者，同样发现，进行新辅助化疗的患者耐药率为45.6，而进行手术的患者则为36%，明显新辅助化疗的耐药率更高。而且新辅助化疗产生耐药的时间也更短，只需要39.3个月，手术患者产生耐药的时间则为80.8个月。

此外，在接受采访时，谢教授还提到，大约有30%的人对化疗药可能不敏感，在没有找到新的生物标志物之前，对于这类患者还没有太好的办法。

综合这些研究结果，我们还是可以看出，新辅助化疗相对于手术治疗来说，更容易诱导对化疗药物的耐药。

▌ 质疑三：如何评估新辅助化疗的合适人群？

根据NCCN的指南推荐，在进行新辅助化疗之前，应该由妇科领域的肿瘤专家对患者进行评估。

对卵巢癌的评估主要是两个方面：

第一个是手术耐受性的评估，这方面的争议比较小。通常从2个方面评估：

年龄：高龄患者，年龄在七十五岁以上，医生还是倾向于新辅助化疗；

脏器的功能，如有低蛋白血症或者肝肾功能较差的患者，可能还是适合做新辅助化疗。

第二个对是否能做到R0切除的评估，主要依赖影像学检查和腹腔镜：

影像学检查包括CT、PET-CT、功能MRI等，其中的CT检查更被奉为“标准”检查，但是CT的准确性有限。另外，肿瘤标记物等方法来评估新辅助化疗还在研究当中；

腹腔镜评估的准确性在80%-96%之间，所以用腹腔镜在准确性方面可能优于影像学的评估。

一项随机对照临床研究将234名患者1比1分为两组，一组进行腹腔镜评估，另一组这不进行腹腔镜评估。结果表明，腹腔镜组患者在手术后不满意率只有10%，而非腹腔镜组患者的不满意率达到了39%。

所以，谢教授认为，腹腔镜评估相对影像学评估更好。但是他强调，不管是哪一种评估方法，肿瘤是否能够R0切除，还是决定于手术者。