妇科肿瘤治疗，能「去化疗」吗？

2021年6月17-20日，以线上线下相结合的方式， 2021中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会第十八届学术大会（CGCS）在星城长沙召开，大会邀请了国内外知名专家进行分享和讨论，为广大妇瘤同仁带来一场学术盛宴。会议现场，我们邀请到了复旦大学附属肿瘤医院温灏教授做客医学界“名医功夫茶”2021 CGCS特别现场，给十万肿瘤医者递招。来自中南大学湘雅医院妇科的张瑜教授作为主持人与温灏教授畅谈了如下内容：

2021妇科肿瘤领域“去化疗”的亮点研究有哪些？

妇瘤相关指南和规范的更新有何意义？

PRAP抑制剂不良反应管理有哪些注意事项？

妇瘤“去化疗”模式依然火热，ARIEL4研究更符合临床治疗模式

张瑜教授：本次CGCS大会汇聚了众多国内外著名妇科肿瘤专家，关于妇科肿瘤领域有哪些重大进展？大会有哪些亮点？

温灏教授：本次大会主要围绕的是妇瘤领域的最新进展，包括刚刚结束的2021美国临床肿瘤学会年会（ASCO）上的妇瘤重要研究、2021美国妇科肿瘤学会(SGO)的重要研究，并且汇聚了妇科肿瘤学领域的顶尖专家和学者共同探讨妇瘤的重要议题，给大家传递国际的妇瘤前沿进展。

此次大会针对2021 SGO的进展，我们精选了十篇研究进行了汇报，但是妇瘤维持治疗方面我个人认为并没有太大亮点。反观之，卵巢癌、子宫内膜癌“去化疗”的一些研究依然比较火热。例如，在2021年SGO大会上公布的III期研究309/KEYNOTE-775的结果显示，仑伐替尼+帕博利珠单抗联合疗法与化疗相比，在主要终点无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）以及次要终点客观缓解率（ORR）方面均显示出具有统计学显著性和临床意义的改善。未来，该研究还有待更多临床实践的验证这种靶向联合免疫的“去化疗”模式是否能够真正地应用于临床，并且是否能够改变我们中国的临床诊疗指南。

另外，在卵巢癌“去化疗”进展方面，值得一提的是今年SGO大会上公布的Ⅲ期ARIEL4研究结果。该研究对比了PARP抑制剂卢卡帕利（Rucaparib）和标准化疗用于复发性卵巢癌的疗效和安全性。研究的入组的是复发性高级别上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者，接受过≥2线化疗，包括≥1线铂类为基础的化疗，携带致病性胚系或体细胞BRCA突变，未接受过PARP抑制剂或紫杉醇单药治疗的患者。研究结果显示卢卡帕利可显著改善携带BRCA突变的晚期复发性卵巢癌患者的PFS。

ARIEL4是第一项证实BRCA回复突变可预测卢卡帕利耐药的前瞻性随机研究。并且与之前SOLO-3研究一直“被诟病”铂敏感患者未选择铂类化疗不同，ARIEL4研究中的铂敏感患者是可以选择含铂方案的治疗（顺铂单药或双药化疗），对于铂耐药或部分敏感的患者可以接受紫杉醇化疗。相对来说，ARIEL4研究这种治疗模式更加贴合我们临床实践的选择模式。但这项研究仍存在一些问题，比如说铂敏感复发的患者用完化疗后再用PRAP抑制剂维持治疗是不是效果更好？一些小样本研究证实了，对于铂敏感复发的患者使用含铂化疗+PRAP抑制剂维持效果要优于单纯化疗，然而对于一些化疗抗拒的患者，PARP抑制剂单药治疗也不失为一种好的办法。

这两项研究是我觉得今年SGO大会上关于“去化疗”进展比较有“亮点”的地方。

基因检测对于推动卵巢癌后续治疗必不可少

张瑜教授：去年发布了《上皮性卵巢癌PARP抑制剂相关生物标志物检测的中国专家共识》，今年CGCS大会上发布了《2021中国卵巢上皮性癌维持治疗指南》，随着这些指南共识的发布，您觉得对于我们妇瘤诊治有什么推动作用？

温灏教授：推进妇瘤的临床规范诊治一直都是我们中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会的核心任务。本届CGCS大会其实针对卵巢癌、子宫颈癌、子宫内膜癌等妇瘤领域的8部指南进行了更新。通过编写、更新指南，我们希望通过这样一个“载体”把临床规范诊疗的理念和知识传递给大家。

大家熟知的美国国家综合癌症网络（NCCN）指南由于更新快、专业性强等特点在全球范围内都传播和使用的比较广泛。但由于中国与国外在用药可及性、研究人群等存在差异，我国还是需要更贴合中国临床实践的指南去指导规范诊疗。这也是我们为什么发布《2021中国卵巢上皮性癌维持治疗指南》的原因。

目前，基因检测的话题探讨被推上了“风口浪尖”，卵巢癌基于基因检测指导诊疗是临床不可获缺的一部分。卵巢癌的维持治疗选择什么方案完全是取决于基因检测的结果的，至少需要获得BRCA1/2基因的检测结果。而对于BRCA基因阴性的患者，DNA同源重组缺陷（HRD）检测对于指导一线卵巢癌患者的后续治疗也有很大的价值。HRD作为卵巢癌治疗相关的重要生物标志物，我们发布的共识中对于HRD检测的意义、人群选择、检测手段等等都有详细的阐述。

PRAPi的不良反应可管理，长期应用方见真章

张瑜教授：PARP抑制剂自从用于卵巢癌维持治疗以来，虽然取得很好的效果，但其不良反应管理一直是临床比较关注的问题。让患者有质量的延长生存是我们的临床目标，您如何看待这个问题？

温灏教授：PARP抑制剂的毒性管理是与患者的耐受性和依从性密不可分的。PARP抑制剂的不良反应比较常见的是消化道毒性，而且不同个体的耐受性不同，不同类型的PARP抑制剂的不良反应程度也不尽相同。其实，一般来说在PRAP抑制剂用药的前3个月，患者确实会出现恶心、呕吐、食欲减退等不良反应，但3个月后大部分患者都能耐受，一般不会走到停药这一步。

我映像比较深的是当时SOLO-1研究试验阶段，有一个患者由于治疗产生的一些不良反应导致不能吃红烧肉了，患者就退出了试验，其实这个就是比较可惜的一个案例。其实在临床上，我们可以采取一些干预手段比如服用止吐药物来改善患者的身体状况。因为PARP抑制剂只有能够进行长期的、规范的维持治疗，才能改善患者的生存获益。对于PRAP抑制剂不良反应的管理规范，这也是今年下半年CGCS要推动的工作——我们会制定一些PRAP抑制剂应用的相关规范，以及配套的患者教育手册，去指导医生、患者、基层医院去规范化PRAP抑制剂的使用。

此外，国内有4款PRAP抑制剂（奥拉帕利、尼拉帕利、氟唑帕利、帕米帕利）上市，不同PRAP抑制剂的不良反应类型及发生率是不同的。比如最新上市的帕米帕利在贫血方面的不良反应发生率比较突出，临床对于其贫血的管理就应该就要更加积极，如果帕米帕利使用后血色素降到9g/L就需要停药处理，而其它的PRAP抑制剂降到8g/L才采取停药措施。再比如，对于尼拉帕利的管理，如果血小板计数降到75 x109/L就要停药，待血小板计数恢复到100x109/L时，可以再次使用，但应当减量；对于奥拉帕利而言，血小板降到50x109/L我们才会采取停药。

因此，针对不同PRAP抑制剂的剂量管理、停药处理都是不同的，这些规范化的处理我们将来都会写进指南里面，以期望更好地指导临床PRAP抑制剂的使用。