肺癌结直肠癌筛查年龄要提前5岁，越年轻发病率增加越明显

近日，美国预防服务工作组（USPSTF）和美国胃肠病学会（ACG）先后发布最新版肺癌和结直肠癌筛查指南。其共同点是：筛查初始年龄提前了。

USPSTF最新版肺癌筛查指南有两大变化

相较于2013年版，USPSTF最新版肺癌筛查指南引用新数据，说明在较年轻年龄段和吸烟史相对较短的人群中进行肺癌筛查，有明显益处。基于此，最新版指南主要有两大变化。

第一，建议肺癌筛查的初始年龄由55岁提前至50岁。常规每年接受一次小剂量CT筛查，持续到80岁。

第二，扩大肺癌筛查的初始范围。2021版指南更新认为，无论该个体当下戒烟与否，一生抽烟≥20包年（包年=每天消耗的香烟包数×吸烟年数）者，即为高风险人群。这比2013版指南少了10包年。

美国波士顿丹娜-法伯癌症研究所胸部肿瘤学家、国际肺癌研究协会早筛委员会成员雅各布·桑德斯（Jacob Sands）教授指出，根据新指南，符合筛查资格的人数将翻番。

而且，那些容易被“漏掉”的肺癌患者，可能因此被筛出来。比如，流行病学研究显示，相较于白人男性，女性吸烟量明显更少，但肺癌罹患率并不低。加拿大、法国及美国癌症协会联合研究显示，在同等抽烟条件下，30-49岁女性患肺癌的比例高于男性。同时，英国分析2008-2014年接受手术治疗的肺癌患者，发现67%的女性患者从来不吸烟。

现在45岁患结直肠癌风险=10年前的50岁

年龄提前，也是美国胃肠病学会（ACG）“结直肠癌筛查指南”更新点。

2021年3月，《美国胃肠病学杂志》发文称，对比2009年版ACG指南，2021版指南的初始筛查年龄提前了5岁，建议45-49岁的一般风险人群应行常规筛查，以减少进展期腺瘤、结直肠癌的发生率，降低相关死亡率。常规筛查应持续到75岁，此后针对个体情况决策。

如今一名45岁者罹患结直肠癌的风险，相当于10年前50岁者。美国波士顿丹娜-法伯癌症研究所青年结直肠癌中心主任吴金敏（Kimmie Ng，音译）表示，此前，美国癌症协会已将结直肠癌筛查的初始年龄从50岁提前到45岁。这是因为多国50岁以上人群的结直肠癌发病率在下降，但年轻人发病率显著增加。“2015年《美国医学会杂志-外科学》刊登研究表明，预计至2030年，20-34岁人群结直肠癌发病率会上升90%，而35-49岁人群的发病率会上升28%。”

国外改了，国内也可能改

“西方发达国家基于新证据修订指南，对中国会产生一定影响。”复旦大学附属肿瘤医院肿瘤预防部主任、上海市抗癌协会癌症预防与筛查专委会主任委员郑莹告诉“医学界”，恶性肿瘤筛查指南以经过同行评议的随机对照研究为佐证。这些研究历时久、耗费大，我国缺乏此类数据。因此我国制定筛查指南多参考西方国家数据和经验。这也是国际通行的做法。

中国也有专家视45岁为常规癌症筛查的“起始点”。3月10日，全国人大代表、陕西省肿瘤医院院长宋张骏接受媒体采访，称建议将45岁以上及癌症高危人群的每年癌症专项体检，纳入医保报销，并建立健康管理档案。

这或能有效应对中国癌症发病年轻化的问题。“全球疾病负担（IHME）”数据表明，中国癌症呈现出“两化”特征：既在“老龄化”，又在“年轻化”，15-49岁人群患癌比例从0.35%增加到0.89%。

“不同肿瘤在不同年龄段的风险不一。”郑莹表示，如子宫颈癌原位癌高发年龄在30-35岁，45岁起始筛查就太晚了。我国前列腺癌的高发年龄段为65-80岁，45岁开始查又太早。硬性划出癌症筛查的起始年龄，好处或是提高民众认知和早期诊断率，提升获益。

但若涉及扩大筛查人群，除科学证据外，还要考虑获益和代价是否匹配。“低剂量螺旋CT筛查使用广泛，查出来很多结节。随之而来的是如何处理，假阴假阳怎么办，医保能否承受，以及医疗资源是否充裕等技术问题。”郑莹坦言，执行癌症筛查指南，要考虑方方面面，存在困难。

中国癌症筛查指南整体质量不高

我国近年来高度重视癌症筛查。《“健康中国2030”规划纲要》将癌症早期筛查，作为公共卫生服务的一个项目，是“防治重大疾病”的主要手段，称“到2030年，实现总体癌症5年生存率提高15%”。

国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院防癌科副主任张凯告诉媒体，首先应对主要发病癌症进行定期筛查，包括肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌、肝癌、食管癌、宫颈癌等。

但癌症筛查需要规范化。2021年2月，《中华流行病学杂志》发布国家癌症中心、国家肿瘤临床医学研究中心等联合研究，共有3篇文章，包括《癌症筛查指南及共识质量评价研究进展》、《全球肺癌筛查指南及共识质量评价》以及《全球结直肠癌筛查指南及共识质量评价》。其中指出，不同癌症有多部筛查指南/共识，我国指南质量低于发达国家，整体质量不高。

郑莹表示，各国普遍存在同一癌症、多部指南/共识的情况，是基于不同阶段、立场的学术行为。“这是好事，说明大家都很重视。而且，有时一做指南，会发现证据不足，从而开展更多研究。”

关于指南质量不高，《癌症筛查指南及共识质量评价研究进展》认为，这一方面源于我国缺乏相关癌症的流行病学调查。同时，它还体现出相关指南/共识缺乏严谨的系统性评价。包括是否遵循指南制定标准和流程，是否具备透明性，是否能保证指南质量、为民众提供符合规范的有效筛查，制定过程是否严格、规范、透明，专家组成是否全面合理，以及资金资助、利益冲突有无声明、管理。

还要注意的是，不同指南/共识存在推荐意见不一致。以结直肠癌为例，2019年《全球结直肠癌筛查指南的质量评价》指出，中国有些指南推荐筛查年龄为50-74岁（或75岁），也有40-74岁。在筛查工具推荐方面，有的指南推荐每3年做1次结直肠镜，有的推荐5-10年做1次，有的未明确筛查间隔。

“只有高质量的指南才能对筛查给予有效指导，最大程度避免筛查的潜在风险、危害和医疗资源浪费。”《癌症筛查指南及共识质量评价研究进展》写道。

资料来源：

1.ACG Clinical Guidelines： Colorectal Cancer Screening 2021. The American Journal of Gastroenterology. March 2021-Volume 116-Issue 3-p458-479. doi：10.14309/ajg.0000000000001122

2.Expanded Access to Lung Cancer Screening—Implementing Wisely to Optimize Health. JAMA Netw Open. 2021;4(3)：e210275. doi：10.1001/jamanetworkopen.2021.0275

3.Trends in Incidence and Stage at Diagnosis of Colorectal Cancer in Adults Aged 40 Through 49 Years， 1975-2015. JAMA， 10.1001/jama.2019.3076

4.癌症筛查指南及共识质量评价研究进展. 中华流行病学杂志. 2021，42(2)：211-214. doi：10.3760/cma.j.cn112338-20200820-01083

5.全球结直肠癌筛查指南及共识质量评价. 中华流行病学杂志. 2021，42(2)：248-257. doi： 10.3760/cma.j.cn112338-20200902-01119

6.全球肺癌筛查指南及共识质量评价. 中华流行病学杂志. 2021，42(2)：241-247. doi： 10.3760/cma.j.cn112338-20200806-01035

7.全球结直肠癌筛查指南的质量评价. Beijing Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2019 Jun 18;51(3)：548–555. doi： 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.03.026