宫颈癌的筛查、预防和诊治，女性一生中的必修课！

　　宫颈癌在中国是严重危害女性健康与生命的一大杀手，在女性肿瘤发病率排第一，国内每年新增约11万例，死亡3万余例。其实，宫颈癌作为目前唯一病因较为明确的癌症，是可防可治、可早期发现的。怎样做到这一点，是每一位女性的必修课。

　　时值肿瘤防治宣传周，在由中国癌症基金会和医学界传媒主办的“2020癌症防治在行动”大型公益活动上，重庆大学附属肿瘤医院妇科肿瘤中心学科带头人周琦教授做客医学界医生站直播间，为大家进行了专业指导和答疑。

　　入门篇

　　我国宫颈癌发病有哪些特点？

　　我国宫颈癌患者平均年龄为51岁，病理类型多是鳞癌。由于我国人乳头瘤病毒（HPV）疫苗晚使用10年之久，中晚期患者占比较高，所以预后差于发达国家患者。

　　周琦教授详解：

　　宫颈癌病理类型在我国以鳞癌为主，近年来腺癌、腺鳞癌及特殊类型宫颈癌的占比也有所上升。宫颈癌发生主要与HPV感染相关，特别是鳞癌。

　　我国宫颈癌患者预后比发达国家患者差，这是由于中晚期患者较多、发病呈年轻化趋势，且很多患者治疗不够规范，导致复发比例较高。患者平均确诊年龄51岁，好发年龄有两个高峰，即30~39岁和60~69岁，分别位于HPV感染双峰之后，研究表明HPV持续感染10年左右将会导致宫颈癌。

　　这些特点背后可能有哪些原因，如何改善？欧美国家这方面做得如何？

　　主要原因是我国人口基数过大、地区之间医疗资源不均衡、宫颈癌筛查及HPV疫苗接种不够普及等，与欧美国家还有一定差距，需要不断改进。

　　周琦教授详解：

　　从统计数据来看，宫颈癌在西部山区发病率较高。这些地区医疗资源相对较薄弱，目前正在全国推广的宫颈癌筛查计划全人群覆盖程度也较差。筛查不够普及主要与大众观念有关，很多女性没有认识到筛查的重要意义，不愿做筛查。此外，我国人口基数较大，普及筛查有一定困难。

　　宫颈癌早期无特殊症状，出现症状后就诊时大多分期较晚，情况不乐观。宫颈癌分期越早、疗效越好，中晚期疗效相对不理想，Ⅲ期以上宫颈癌治愈率不足50%，甚至只有30%。所以想要提高宫颈癌治愈率，筛查与及时治疗是关键。

　　宫颈癌很容易通过筛查早期发现。发达国家对宫颈癌筛查十分重视，能够通过筛查早期发现大部分宫颈癌，且早在10年前就开始使用HPV疫苗。我国使用HPV疫苗仅2~3年时间，覆盖面也不够大。

　　我们需要有更好的筛查计划，对广大适龄妇女更多地宣传和推广宫颈癌筛查，扩大疫苗的使用，降低我国宫颈癌发病率；同时对中晚期宫颈癌制订更合理的治疗方案，提高其治愈率。

　　中国女性曾被“宫颈糜烂”困扰多年，闻之色变，其实完全没有必要。宫颈糜烂究竟是什么，与宫颈癌有关系吗？

　　“宫颈糜烂”不是病，也不一定是异常现象，与宫颈癌没有直接关系，不必恐慌。

　　周琦教授详解：

　　所谓的“宫颈糜烂”其实只是一个宫颈形态学描述，并非疾病诊断，更不是癌前病变。医生进行内诊检查时，可能发现受检者宫颈上皮不够光滑，有些滤泡状或腺体增生。育龄期女性激素水平较高时更易发现这些宫颈局部改变，超过1/2面积为中度改变，整个宫颈有这种表现则为重度改变。

　　育龄期女性不必听到这个名称就感到恐惧焦虑。“宫颈糜烂”一般无需太多处理，只有在发现细胞增生异常或充血严重，提示可能伴有细菌、病毒感染时，才会进行相应干预。

　　预防篇

　　宫颈癌的三级预防如何理解？

　　一级预防指HPV疫苗接种和健康教育；二级预防指宫颈癌的定期筛查与管理；三级预防指对宫颈癌采取适宜治疗。

　　周琦教授详解：

　　宫颈癌病因明确，可防可治。宫颈癌是目前唯一病因明确的恶性肿瘤，已证实持续高危型HPV（HR-HPV）感染与宫颈上皮内瘤变（CIN）和宫颈癌的发生有直接关系。因此，HPV疫苗接种是宫颈癌一级预防的最重要措施。其他高危因素还有过早性行为、多个性伴侣、多产、高危男性伴侣（包皮过长、包茎、阴茎癌）及吸烟等。

　　根据这些高危因素，宫颈癌一级预防中的健康教育内容包括：

　　推迟初次性行为年龄；

　　减少高危性行为：过早性行为、多性伴或性伴有多性伴；

　　促进安全套的使用；

　　健康生活方式，如忌烟酒。

　　宫颈癌的二级预防就是定期筛查和管理。宫颈癌是最有条件进行筛查的一种肿瘤，筛查操作相对容易。随着技术不断进步，筛查效率越来越高。中国数据显示，宫颈细胞学+HPV联合筛查为最佳方法。

　　我国首部《子宫颈癌综合防控指南》针对不同年龄段女性给出了个体化筛查建议。女性朋友应谨记，一生中至少要接受一次有效的宫颈癌筛查！

　　最后是宫颈癌的三级预防，也就是根据年龄、全身情况、临床分期、组织学类型、医疗技术水平、设备条件、患者意愿等综合考虑，制订适宜的治疗方案。遵循国内外权威指南的同时，注重个体化、规范化治疗。

　　很多女性都很关心，如果我家族中有亲属患宫颈癌，我的发病风险一定会增高吗？

　　没有必然联系。

　　周琦教授详解：

　　目前我们认识到宫颈癌主要与HR-HPV感染高度相关，与家族遗传相关性较小，至今尚未发现宫颈癌有遗传倾向。感染以外的其他促发因素更多与生活习惯和生殖道卫生有关，如过早性行为、过多性伴侣等。

　　不过，尽管宫颈癌没有明显遗传性，若亲属中有宫颈癌患者，仍需引起警惕。要思考自己与患癌的亲属是否有共同不良嗜好，如吸烟，或卫生条件、生活习惯较差等。

　　既然宫颈癌尚未发现相关基因，是否也没有进行基因检测的必要？

　　有一定必要。

　　周琦教授详解：

　　宫颈癌患者有时也需要进行基因检测，但主要目的是决定治疗方式，例如是否使用靶向药物或特殊的化疗药物，与宫颈癌筛查或预防无关。健康人群没必要也不能通过做基因检测来判断宫颈癌风险。

　　宫颈癌是否有从生活中容易发现的早期预警信号呢？

　　基本没有。

　　周琦教授详解：

　　宫颈癌致病因素十分明确，早期信号通常是从筛查中得到的，例如可通过筛查得知是否有HPV持续感染等信息（但HPV感染不代表一定有宫颈癌的癌前病变）。

　　宫颈癌早期基本没有能从生活中观察到的预警信号，最早症状就是接触性/不规则阴道出血，如同房出血或老年女性有阴道排液、出血。若出现疼痛、腹部不适等症状，一般已到晚期。

　　诊治篇

　　宫颈癌临床上如何确诊？

　　宫颈癌诊断需结合宫颈细胞学及组织学检查、HPV检测和影像学检查等多种方法，确诊需要依赖组织病理学诊断。

　　周琦教授详解：

　　宫颈癌检查和诊断方法非常多：

　　细胞学及组织学检查：细胞学检查、巴氏涂片、液基薄片（TCT）；

　　HPV检测；

　　阴道镜检查；

　　宫颈组织活检；

　　影像学检查：（1）盆腔、腹部超声/MRI，MRI是显示宫颈病变最佳的影像学方法；（2）胸部X线片/CT以及骨扫描，用于排除肺转移或骨转移；（3）PET-CT，用于淋巴结及远转移的诊断；

　　肿瘤标志物检查：鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）、CA125、癌胚抗原（CEA）等；

　　内镜等其他检查（主要针对晚期）。

　　宫颈癌治疗手段有哪些？

　　主要有放疗、手术、化疗等治疗手段。

　　周琦教授详解：

　　放疗：宫颈癌是放射敏感肿瘤，放疗适用于各期宫颈癌；

　　手术治疗：主要应用于早期宫颈癌患者[包括IA1期（微小浸润癌）、IB1期和IB2期]及IIA1期患者；

　　化疗：目前也广泛适用于宫颈癌治疗，采用以铂类（主要是顺铂）为基础的单药或联合化疗。

　　宫颈癌同步放化疗可提高疗效，已成为中晚期宫颈癌标准治疗模式。以顺铂为基础的同步放化疗较单纯性放疗能够提高生存率、降低死亡风险。对于早期宫颈癌，外科手术与同步放化疗疗效相近，但各有不同的并发症，需要结合多方面因素综合评估后进行选择。

　　患者是否有生育要求也是选择治疗方式的考虑因素之一。

　　宫颈癌手术可分为微创手术和开腹手术两类，两者分别有什么优劣，术后生存率对比如何，临床上又怎样选择术式呢？

　　两类术式各有优劣，前者创伤小、恢复快，但后者是传统手术方法，远期生存可能更优。应严格按照适应证和术者对手术的熟悉程度来选择术式。

　　周琦教授详解：

　　宫颈癌术式选择受临床/影像学分期影响，早期宫颈癌尤其年轻患者主张手术治疗，特别是微小浸润癌。＜2cm的肿瘤早期手术治疗效果较好。

　　对于微小浸润癌，开腹或微创术式没有显著区别。但进一步研究特别是2018年美国妇科肿瘤年会公布的3.5年随访、全球30余中心前瞻性对照研究结果显示，开腹手术生存率高于微创手术且局部复发率和远处转移率更低，在妇瘤界引起轰动。

　　究其原因，从历史来看，开腹手术已走过100余年，技术更加成熟，而腹腔镜手术临床应用仅20年左右。腹腔镜手术也可能是由于CO2气腹、举宫器的使用等原因，导致复发率增加，从而造成生存率不同。仍需大量研究来对比二者的差异。

　　尽管腹腔镜术后康复较快，但更应关注疾病治愈状况。无论采取哪种手术，都要真正遵循无瘤原则，掌握手术适应证，严格按照适应证来选择术式和后续治疗方式。

　　宫颈癌患者术后生活质量如何？

　　一般较好，但也可能存在一过性或恢复时间较久的并发症。

　　周琦教授详解：

　　早期宫颈癌患者术后生活质量不错，会很快恢复正常生活，特别是对年轻患者采取的卵巢功能保护等措施有助于提高生活质量。但手术也可能存在并发症，影响膀胱功能或造成排便困难，一般是一过性、可很快恢复的，也有部分患者可能恢复时间较长。

　　宫颈癌患者术后如何随访？生活中需要注意什么？

　　主要是定期随访，一般2~3个月随访一次；正常饮食，尽早下床、避免久卧；尽早拔尿管和引流管，勤解小便，注意外阴和手术创口清洁等。

　　周琦教授详解：

　　宫颈癌术后鼓励早期进食，正常饮食即可，高蛋白、高营养有助于加速康复，不要忌口。

　　术后通常3天出院，患者要注意训练膀胱功能和保持尿管通畅，不要使膀胱内有过多尿液潴留，鼓励早期拔管、避免感染。尽早下床活动，减少深静脉血栓脱落等意外事件发生。长期卧床可能导致深静脉血栓形成，血栓一旦脱落十分危险，会危及生命。

　　术后遵循2~3个月随访一次，项目包括妇科检查、盆腔影像学检查和必要的肿瘤标志物检查等。