结肠镜做完应如何随访？来看美国最新共识及中国专家点评！

　　结肠镜检查常用于结直肠癌（CRC）筛查及随访，对于CRC的早期发现十分关键。但是，应采取怎样的检查频率才既不会增加医疗负担，又有助于早期发现疾病呢？近日，美国多学会工作小组发布了一份关于结肠镜检查后监测策略的专家共识，我们一起来学习一下！

　　结肠镜检查结果正常或息肉切除术后的CRC发生和死亡风险

　　结肠镜检查结果正常与CRC发生和致死风险持续降低相关（证据质量高）。

　　基线期结肠镜检查结果正常的患者，尚不确定复查结肠镜能否进一步降低CRC发生率和死亡率（证据不足）。

　　基线期切除腺瘤后，CRC发生风险和死亡风险不确定（证据质量低）。

　　基线期切除具有高危特征的腺瘤（如大小≥10mm）后进行结肠镜监测可降低CRC发生风险，但对CRC死亡风险的影响尚不确定（证据质量低）。

　　基线切除低危腺瘤（如1~2个<10mm的腺瘤）后，进行结肠镜监测对CRC发生风险和死亡风险的累积影响尚不确定（证据质量低）。

　　基线期SSP患者的CRC发生和死亡风险尚不确定（证据质量很低）。

　　结肠镜检查后的监测策略推荐

　　对于高质量结肠镜检查结果正常的患者，推荐10年后重复CRC筛查（强烈推荐，证据质量高）。

　　对于在高质量检查中完全切除掉1~2个＜10mm管状腺瘤的患者，7~10年后应复查结肠镜（强烈推荐，证据质量中等）。

　　对于在高质量检查中完全切除掉3~4个＜10mm管状腺瘤的患者，3~5年后应复查结肠镜（弱推荐，证据质量很低）。

　　对于在高质量检查中完全切除掉5~10个＜10mm管状腺瘤的患者，3年后应复查结肠镜（强烈推荐，证据质量中等）。

　　对于在高质量检查中完全切除掉1个或多个≥10mm腺瘤的患者，3年后应复查结肠镜（强烈推荐，证据质量高）。

　　对于在高质量检查中完全切除掉含绒毛组织腺瘤的患者，3年后应复查结肠镜（强烈推荐，证据质量中等）。

　　对于在高质量检查中完全切除掉高度发育不良腺瘤的患者，3年后应复查结肠镜（强烈推荐，证据质量中等）。

　　对于在高质量检查中完全切除掉>10个腺瘤的患者，1年后应复查结肠镜（弱推荐，证据质量很低）。

　　对于在高质量检查中切除直肠或乙状结肠部位1~20个10mm以内HP的患者，10年后应再次进行CRC筛查（强烈推荐，证据质量中等）。

　　对于在高质量检查中切除乙状结肠近端1~20个10mm以内HP的患者，10年后应复查结肠镜（弱推荐，证据质量很低）。

　　对于在高质量检查中完全切除1~2个10mm 以内SSP的患者，5~10年后应复查结肠镜（弱推荐，证据质量很低）。

　　对于在高质量检查中完全切除掉TSA的患者，3年后应复查结肠镜（弱推荐，证据质量很低）。

　　对于在高质量检查中发现3~4个10mm以内SSP的患者，3~5年后应复查结肠镜（弱推荐，证据质量很低）。

　　对于在高质量检查中发现5~10个10mm以内SSP的患者，3年后应复查结肠镜（弱推荐，证据质量很低）。

　　对于在高质量检查中发现≥10mm的SSP的患者，3年后应复查结肠镜（弱推荐，证据质量很低）。

　　对于有大小≥10mm的HP的患者，3~5年后复查结肠镜。（弱推荐，证据质量很低）。

　　对于在高质量检查中发现发育不良SSP的患者，3年后应复查结肠镜（弱推荐，证据质量很低）。

　　对于基线期切除腺瘤、随后做过一次结肠镜检查的患者，后续监测建议应将基线期和首次监测结果纳入考虑（弱推荐，证据质量低）。

　　没有足够证据建议使用目前发表的预测模型来监测息肉（弱推荐，证据质量很低）。

　　对近端腺瘤患者进行差异化管理的证据不足（弱推荐，证据质量很低）。

　　对腺瘤或20mm以上SSP进行分次切除的患者，6个月后应复查结肠镜（强烈推荐，证据质量中等）。

　　结论

　　在息肉患者中，随着危险因素暴露、筛查、治疗和监测的改善，CRC发病率和死亡率正在逐渐下降。考虑到一些息肉患者中CRC风险似乎持续增加，许多患者随访中也发现了晚期肿瘤风险增加，推荐通过复查结肠镜来降低CRC风险。

　　中国专家如何评价这份共识？

　　美国这份结肠镜筛查随访共识虽然十分详尽，但是否适合我国人群呢？为此，我们特向国内肠癌专家、复旦大学肿瘤医院李心翔教授与及王人杰博士请教，一起来听听他们的专业意见：

　　1. 结肠镜检查对于CRC的早期发现、诊断和预后有怎样的意义和价值？

　　李心翔教授：目前主流推荐的CRC分级预防中，最基础的一级预防指通过改善生活方式、调整饮食习惯等来预防疾病，这个做起来其实很困难，有些生活习惯很健康的人也会患癌。因此虽然仍要重视一级预防，但需知这并不能完全预防癌症的发生。

　　二级预防指的是对CRC早发现、早诊断、早治疗，其中最关键的就是肠镜筛查。与其他癌症相似，早期CRC的5年生存率可达90%以上，晚期则不足20%。80%~85%的CRC由肠腺瘤癌变而来，其演变时间有10~15年之久，这期间若能及时发现、切除掉腺瘤，就意味着绝大多数的CRC可以消灭在萌芽中。因此，肠镜筛查对于降低CRC发病率、死亡率都有宝贵价值。

　　从国际CRC发病数据来看，大力普及肠镜筛查的美国连续近20年来发病率以每年3%的速度下滑，死亡率也每年下降约2%~3%，可见筛查取得了非常好的效果。二级预防在CRC预防中贡献了50%以上的力量。

　　2. 您认为这份共识中的推荐意见是否适用于我国，哪些方面值得借鉴？

　　李心翔教授：这份共识非常细化、个体化，根据不同风险分层和年龄段来推荐监测频率，有利于避免过度筛查，值得推荐。对患者进行风险分层后，低危患者如单个腺瘤切除后患者，没必要每年都常规复查肠镜，否则会增加患者负担，也造成资源浪费。前面提到，腺瘤形成后10~15年才会发生癌变，因此低危患者切除术后7~10年复查就好。

　　《Gut》杂志近期就有一篇文章认为，部分低/中危患者可能没必要进行结肠镜监测，常规方式筛查即可，这一观点与共识理念基本一致。

　　肠镜筛查在美国早已纳入医保，这也是他们肠镜筛查普及率较高的原因。国内专家近几年一直在呼吁推动肠镜筛查进医保的问题。但我国人口基数很大，完全照搬国外经验和政策不现实，还需考虑中国国情。

　　3. 请问您是否认可共识中对“高质量结肠镜检查”的定义？关于如何完成高质量的内镜检查，请分享一下您的经验。

　　王人杰博士：美国这份共识认为高质量检查包括完成盲肠检查、充分肠道准备（能看到5mm以上息肉）、足够的ADR（男性≥30%，女性≥20%）并做完整息肉切除，对此我基本赞同。中国结直肠癌筛查及内镜诊治指南中的规定与之略有细微差别，包括5个要点，相对更适合中国患者。

　　肠道准备：是高质量检查十分重要的组成部分，其完成度与结肠镜ADR成正比。一般要求完成良好肠道准备的患者比例＞85%。平时诊疗过程中常用波士顿评分（0~9分）这一量表来对肠道准备程度进行评判，评分≥5，ADR可高达40%；评分＜5，ADR可能只有24%。

　　完整结肠检查率，即到达盲肠的插镜率：必须超过95%，研究表明40%以上CRC发生在近端肠管，如果只检查远端肠管，可能漏掉很多病灶。

　　退镜时间：指南推荐至少6分钟。肠镜观察6分钟以上，ADR可从11.8%提高到28.3%。虽然我国大医院医生工作量非常大，每天可能需要完成30~40次肠镜检查，但也应保证每名患者6分钟以上的检查时间，来细致观察整个肠管的状态，减少漏诊。

　　ADR：平均＞20%，其中男性＞25%，女性＞15%。

　　肠镜穿孔率：肠镜医生在检查中或多或少都会碰到穿孔等不良事件，这一概率须＜1/1000，切除息肉后出血率须＜1%。

　　根据我的个人经验，完成高质量肠镜检查的关键是两个“花时间”。一是医生多花时间，三甲医院的内镜医生通常在技术上都没有太大问题，但需要多费点工夫对患者进行完整仔细的检查。二是患者多花时间，在检查前一定先将肠道准备做好。

　　4. 目前我国居民对于结肠镜检查的认识依然相当不足，甚至很多专科医生的结肠镜操作水平也有待提高，您认为应如何改变这种现状？

　　李心翔教授：很多人出于恐惧、费用等问题不愿意做肠镜，更多居民对肠镜价值和CRC危害认识不足，认为肠癌离自己很远。其实CRC早已是常见病了，根据上海数据，CRC在所有恶性肿瘤中发病率排名第二，在全球和全国也是排名第三的恶性肿瘤。

　　改变这一现状，需要外科医生在临床工作之外，面向健康人群多做科普宣教活动。公众需了解，CRC可防可治，肠镜检查是个有效手段，及时发现腺瘤并切除，患癌风险极低；早期发现CRC并切除，术后治愈几率很高，生存较好。若能意识到这些，相信更多人会主动做肠镜检查。我在门诊就常碰到一些患者，表示听过我的讲座后专门来做肠镜。

　　肠镜检查是个技术活儿，不同经验的医生做出来可能会有差异。中西方医生临床技术差异不大，我国的高水平医生与欧美专家相比绝不逊色，甚至更优。但我们的问题是，不同地区和不同医院之间技术水平参差不齐，这与医生培训体系有关。近几年国内一直在推广医生的专科化、规范化培训，力求医生水平达到均一性。今后仍需在这一方向上继续努力。