早期乳腺癌KSMO-ESMO指南推荐要点——适用于泛亚洲人群

　　2015年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）公布了原发乳腺癌的诊断、治疗和随访临床实践指南。鉴于2019年ESMO指南进行了更新，ESMO与KSMO专家组于2019年召开了特别的面对面指南会议，目的是基于种族和地理差异，改编和适应最新ESMO指南，使之更适合亚洲乳腺癌患者。本KSMO-SEMO指南代表了KSMO、CSCO、ISMPO、JSMO、MOS、SSO、TOS专家在早期乳腺癌治疗方面达成共识。

　　乳腺癌筛查

　　在乳腺癌中高风险的国家，推荐年龄50-69岁女性定期（每一年或每两年）进行乳房x光检查[A=100%]，虽然可能获益的证据还不是很明确，但对于40~49岁、70~74岁女性，也建议进行乳房x光检查[A=100%，II，B]

　　对于有乳腺癌家族史的女性，不论是否有BRCA突变，建议每年一次核磁共振（MRI），或每6个月进行乳房x光检查和/或超声波检查[A=100%，III，A]。

　　诊断、病例和分子检测

　　所有病例中，乳房成像应包括双侧乳房x光检查和乳房以及腋窝超声检查[A=100%，I，A]，在不确定情况以及特殊临床情况下，推荐MRI[A=100%，I，A]

　　病理评估包括原发肿瘤的组织学检查和腋窝淋巴结（若怀疑）的细胞学/组织学检查[A=100%，I，A]。

　　病理报告应包括组织学类型，分级，ER、PgR(侵袭性肿瘤)、HER2(侵袭性肿瘤)以及增殖标志物状态（Ki67）的免疫组化（IHC）评估结果[A=100%，I，A]，应根据组织学类型和免疫组化结果划分为可选择亚型[A=100%，I，A]。

　　TIL评分具有预后价值，可为患者提供额外预后信息[A=100%]。但不应用于指导治疗决策或指导升级、降级治疗。

　　应为乳腺癌高风险人群提供遗传咨询以及胚系BRCA1/BRCA2突变基因检测。

　　分期和风险评估

　　应根据TNM系统评估疾病分期[A=100%，I，A]

　　不需要对所有患者进行全面的实验室检测，包括肿瘤标记物和影像学分期[A=100%，III，D]

　　建议在手术和全身（新）辅助治疗之前进行最低限度的血液检查(全血细胞计数、肝肾功能检查、碱性磷酸酶和钙水平、乙肝病毒检测) [A=100%，V，A]

　　高风险患者推荐进行胸腹部和骨骼的影像学检查(高肿瘤负荷、侵袭性生物学标志、有症状或实验室结果可提示转移) [A=100%，III，A]

　　当常规方法不能确定时，FDG-PET-CT或许可用[V， A]，在高危患者中可能会取代传统影像学分期[A=100%，V，B]

　　术后应根据病理TNM系统对手术标本进行病理评估[A=100%，I，V]

　　基因表达谱分析可用于提供更多预后信息或预测信息，以补充病理评估结果，并指导辅助化疗策略。

　　治疗

　　治疗策略的选择应基于肿瘤负荷/位置(原发性肿瘤的大小和位置、病灶数、淋巴结受累程度)和生物学特征(包括生物标志物和基因表达)，以及生物学年龄、绝经情况、一般健康状况[A=100%，V，A]

　　年龄和其他因素应一起考虑在内，不应作为停止治疗或推荐治疗的唯一决定因素[A=100%，V，A]。

　　对于绝经前年轻患者，在开始任何治疗之前，应讨论生育能力问题，并在患者需要时讨论生育能力保留问题[A=100%，V，A]。

　　手术推荐意见

　　01

　　保乳手术

　　保乳手术（BCS）是大多数早期乳腺癌患者的首选局部治疗方案，在需要的情况下，使用癌整形技术保持良好的外观效果。

　　需仔细评估切除边缘组织学。边缘处不需要有肿瘤，原位病灶首选>2mm[A=100%，I，A]

　　02

　　乳房切除术

　　乳房重建可行，建议所有需要乳房切除的女性进行乳房重建[A=100%，V，A]。

　　除了炎性的患者，绝大多数患者应立即接受乳房重建术[A=100%，V，A]。

　　患者的最佳重建技术应建立在个人解剖学、治疗和病人相关因素和偏好方面的讨论之上。

　　03

　　腋窝管理

　　前哨淋巴结活检（SLNB）（而非全部淋巴结清除）是淋巴结阴性、早期腋窝分期的护理标准[A=100%，II，A]。

　　对于前哨淋巴结活检阳性，但腋窝病变负荷低（微转移或一到两个前哨淋巴结转移可使用术后乳房切向放疗）患者，不需要进一步腋窝手术[A=86%，C=14%，II，A]。

　　无论乳房手术类型如何，腋窝放疗都是前哨淋巴结活检阳性患者的合理选择[A=100%，II，A]。

　　04

　　原位恶性肿瘤（上皮内瘤变）手术

　　对于乳腺导管原位癌（DCIS），保乳术后的全乳放疗或全乳切除，均为可接受的治疗选择[A=100%，I，A]。

　　当用保乳手术治疗时，对于全乳放疗的乳腺导管原位癌，切缘2mm已足够[A=100%，II，B]。

　　除了肿瘤较大和（或）分级较高的患者，尤其是需要乳房切除手术的患者，乳腺导管原位癌不应该常规进行前哨淋巴结活检[A=100%，V，D]。

　　05

　　隐匿性乳腺癌

　　隐匿性乳腺癌首选局部治疗方案为腋窝淋巴结清扫（ALND）和全乳放疗[A=100%，IV，B]。

　　06

　　乳房切除手术减少风险

　　可为风险很高（例如BRCA1/2基因突变或有淋巴瘤胸部放疗史）女性提供减少风险的手术（预防性双侧乳房切除术和重建手术）。手术之前，必须进行严谨的基因评估和心理咨询，并且应讨论密切监测的方式[A=100%，III，A]。

　　对于首选双侧乳房切除手术（包括对侧减少风险手术）而非首选保乳手术的低风险患者，应告知，与乳房切除手术相比，接受保乳手术治疗的早期乳腺癌患者的生存结局甚至更好[A=100%，V，A]。

　　07

　　初步全身治疗后的手术治疗

　　应该按照早期乳腺癌的常规原则进行初步全身治疗后的手术治疗，应考虑基线肿瘤特征和治疗结局[A=100%，II，A]。

　　如果预期进行保乳手术，必须进行肿瘤部位标记[A=100%，V，A]，手术前后应该使用MRI评估[A=100%，II，A]，或选择可替代的影像学方法[A=100%，III，A]。

　　对于腋窝阴性患者，初步全身治疗前后可进行前哨淋巴结活检，而初步全身治疗后前哨淋巴结活检是首先方案[A=100%，II，A]。

　　对于基线腋窝淋巴结受累转为阴性的患者，可对筛选后病例进行前哨淋巴结活检，若为阴性，可避免进一步腋窝手术[A=84%，B=16%，II，B]。

　　初步全身治疗后，前哨淋巴结活检发现任何肿瘤残留，提示进行腋窝淋巴结清扫[A=100%，II，B]。

　　放疗推荐意见

　　01

　　保乳术后的全乳放疗

　　强烈推荐保乳术后进行术后放疗[A=100%，I，A]。

　　对于局部复发风险较高的患者，建议加强放疗以降低乳腺内复发风险[A=100%，I，A]

　　02

　　保乳术后加速部分乳房放疗

　　对于局部复发风险较低的患者，加速部分乳房放疗（APBI）是可选择的治疗方案[A=100%，III，C]。

　　03

　　乳房切除术后放疗

　　乳房切除术后放疗（PMRT）推荐用于高风险患者，包括有切缘阳性、腋窝淋巴受累、T3～T4期肿瘤患者[A=100%，I，A]；1～3个腋窝淋巴结阳性的患者也应给予考虑[A=100%，I，A]。

　　04

　　区域放疗

　　对于淋巴结阳性患者，推荐对淋巴结进行扩大放疗（特定区域淋巴结放疗的作用尚不明确）[A=100%，I，B]。

　　腋窝淋巴结清扫后，不应该对腋窝手术部位进行常规腋窝放疗[A=100%，I，E]。

　　05

　　放疗和乳房重建

　　考虑到局部手术，如有指征，可在乳房重建后进行术后放疗[A=100%，I，A]。

　　有必要加强多学科参与和患者参与，以个体化乳房重建和放疗的顺序和类型的最佳组合[A=100%，V，A]。

　　06

　　放疗剂量分割

　　基于当地的报销方式和设备的可用性，乳腺癌的常规术后的放疗推荐中度大分割方案（分割为15～16次，每次≤3Gy）[A=100%，I，A]。

　　07

　　原位恶性肿瘤（上皮内瘤变）放疗

　　对于大多数接受保乳手术治疗的乳腺导管原位癌患者，推荐全乳放疗[A=100%，I，A]。

　　低风险乳腺导管原位癌患者可选择免去放疗[A=100%，V，B]。

　　局部复发风险较高患者，可考虑瘤床加量放疗[A=100%，III，B]。

　　乳腺导管原位癌乳房切除术后患者，不推荐放疗[A=100%，I，E]。