3问3答，直击疫情下肺结节、肺癌患者就诊热点问题

　　自2019年12月以来，湖北武汉发现的新型冠状病毒肺炎（COVID-19，SARS-CoV-2肺炎，2019-nCoV肺炎）感染已蔓延全国及世界多地。截至2020年2月17日，中国有超过7万例确诊病例，其他有25个国家一共805例确诊病例。

　　不论是门诊还是网上问诊，遇到越来越多的肺结节、肺癌患者不能及时到医院诊治，充满了焦虑和紧张，问了很多问题。这些问题大概分为3种：①如何区别肺磨玻璃结节是新冠状炎症还是恶性结节？②之前预约住院的肺结节手术能否推迟？③肺癌术后、放化疗后、免疫治疗后以及靶向治疗后复诊时间是否可以推迟或者是否可以当地医院治疗？下面我将逐个解答。

　　问题一：如何鉴别磨玻璃影及肺内斑块影？

　　▍肺部磨玻璃影或磨玻璃结节

　　CT 尤其是高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）是国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（试行第五版）中的主要诊断手段，其中“临床治愈诊断”病例更是将CT表现作为重要诊断依据。目前关于新型冠状病毒肺炎的影像学特征已初步报道，HRCT下最常见表现为磨玻璃影（ground glass opacity，GGO），约占55%~86%。

　　GGO作为影像学概念，表现为密度轻度增加，呈云雾状密度阴影，但其内支气管及血管纹理仍可显示。

　　肺部结节以及肺部磨玻璃结节（GGO）是目前胸外科门诊比较常见的病例。此次新型冠状病毒肺炎的影像学早期表现以磨玻璃影为主，而磨玻璃结节早期肺癌同样表现为肺部磨玻璃影或磨玻璃结节。两者该如何鉴别呢？

　　早期新型冠状病毒肺炎的CT表现为：单发或多发玻璃样密度结节状、斑片或片状影，在CT上主要分布在双肺的后部或外周，局限性病变，表现为斑片状、亚段或节段性分布为主。早期病灶虽局限，但多为较大斑片，以多发病灶为主，通常在病灶发现的7天左右即出现明显进展。

　　磨玻璃结节早期肺癌：虽然同样是表现为肺部磨玻璃影或磨玻璃结节，但病灶位置缺乏分布特点，一般随访2～3个月后无明显吸收或增大者，方可考虑磨玻璃结节早期肺癌。

　　除GGO外，新型冠状病毒肺炎肺炎在CT上还可表现为铺路石征、双肺斑片状GGO伴节段性肺实变、双肺弥漫性GGO伴支气管充气征、双肺大面积实变影伴小叶间质增厚。以上影像特征则与患者的病程密切相关。

　　早期肺肿瘤的病灶分布和范围通常没有新型冠状病毒肺炎显著的影像特征，其他研究发现病灶实性成分、病灶边缘形态如分叶征、牵拉征、胸膜凹陷征通常提示了早期肺肿瘤的可能性，同时CT上支气管截断征、小气泡、血管集束征也预示着病灶恶性的可能性更大。早期肺GGO样改变的肿瘤通常进展缓慢，CT监测下的形态改变通常需要数年甚至更长。

　　其他需要鉴别的疾病：

　　★ 肺内咯血形成的磨玻璃影：

　　此类患者近期有明确的肺部咯血病史，肺内积血可表现为肺磨玻璃影。

　　★ 放疗后形成的放射性肺炎：

　　此类患者近期 2～3 个月有胸部或颈部放疗病史。

　　★ 外源性脂质性肺炎：

　　此类患者有外源性脂油吸入史，不伴有明显发热。

　　★ 免疫性肺炎：

　　接受免疫检查点抑制剂（目前国内主要为PD-1抑制剂）治疗患者，PD-1治疗后有部分患者出现免疫性肺炎，临床治愈表现和影像学特征存在与新型冠状病毒肺炎感染极为类似之处，如出现此类情况尤其是在无发热情况下，需要进行严格鉴别诊断。

　　如果诊断为新冠状肺炎，分为早期、进展期和重症期，处于早期和进展期往往需要和免疫性肺炎鉴别。

　　一般来新冠状肺炎说常有以下四个特征：病人在湖北或武汉地区或者相关接触史；除了发热、还可能合并呼吸道咳嗽、憋气症状；体症表现，如乏力等；最后还需要核酸检测为阳性来确诊。

　　★ 其他病毒性肺炎引起的磨玻璃影：包括流感病毒、巨细胞病毒等。

　　目前也是流感的高发季节，在当前的特定时间点，若发现肺内有渗出、实变、结节等影像表现，需要排除普通流感、支原体及细菌后，按照《国家卫健委颁布的新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》 的标准 ，结合流行病学病史和临床治愈特点，进行放射学描述性诊断，而最后确诊需要做病原学的核酸检测。

　　▍肺部团块影伴斑片影

　　肺癌、肺结核、真菌感染、肺囊肿、细菌感染等都可以表现为肺部团块影，伴或不伴有斑片影。进展期或重症期肺炎，也表现为肺内斑片影或实变影，对于肺内有明确团块影或斑片影患者，如果有肺炎可疑影像学表现，尽量避免行有创经皮肺穿刺或经气管镜下穿刺检查，以免疫情扩散。

　　问题二：预约住院的肺结节患者手术能否推迟？

　　新型冠状病毒肺炎疫情的传播，给我们胸外科临床治愈实践带来了巨大挑战。

　　疫情期间严格控制手术指征，推迟择期手术，比如纯磨玻璃结节或者结节定期观察没有变化的患者就考虑推迟手术，加强网上问诊，减少随访频率；

　　拟行限期手术患者，比如确诊为肺癌者，或者实性结节≥10mm考虑恶性者，这些患者需隔离2周且核酸检测阴性后，方可开展手术，同时要考虑到因为疫情，献血较少，往往需要家属互助献血；

　　拟行急诊手术患者，术前应开展核酸检测，术中按三级防护处理。

　　严格开展手术消毒隔离措施。在术后患者中，积极排查合并新型冠状病毒感染的病例。在新型冠状病毒感染患者抢救过程中，需要注意防治，治疗相关性并发症，包括机械通气相关性气胸或纵隔气肿，以及气管插管后损伤。

　　问题三：肺癌术后、放化疗后、免疫治疗后以及靶向治疗后复诊时间是否可以推迟或者是否可以当地医院治疗？

　　癌症患者由于恶性肿瘤本身和化疗、手术等癌症治疗所致的全身免疫抑制状态，感染新冠肺炎以及感染后预后不良的风险会增加。《柳叶刀·肿瘤》在线发布了一项由国家卫生健康委员会和广州医学院第一附属医院何建行团队联合分析的感染新冠肺炎的癌症患者数据。在1590例新冠肺炎患者中，18例（1%）具有癌症病史，高于中国总体人群的一般癌症发病率。最重要的是，癌症患者比无癌症的患者具有更高的严重事件风险。因此应为癌症患者和癌症幸存者提供更强的个人防护。

　　不论是肺癌术后，还是放化疗、免疫治疗或者靶向治疗，因为封城和医院限制收治病人，如果复诊时间到了，延后2周都是可以接受的；如需要延后2周以上的患者，建议在当地医院进行治疗，也可以联系其他有能力收治的医院治疗，并根据原来的主管医生制定的方案执行。同时为了加强人文关怀，有的城市也正在考虑开放靶向药60天的处方。

　　另外，对于参加临床治愈试验的患者，网上加强关注，尽可能地寄送药品。

　　因此，新冠肺炎下的癌症患者依旧是预防为重，适当推迟治疗，加强个人防护。愿每个癌症患者都能平安度过这段艰难的时期。