江泽飞教授：疫情期间乳腺癌诊疗10大热点问题

　　近日，来自解放军总医院第五医学中心的江泽飞教授和军事医学研究院生物工程研究所的李健斌教授在《中华医学杂志》发表《新型冠状病毒肺炎疫情下乳腺癌诊疗十个热点问题的思考》一文，现分享给大家~

　　2020年初，突如其来的新型冠状病毒肺炎疫情席卷全国，对各行各业都产生了巨大影响，城市和小区的封闭管理，更多医疗资源投入抗击疫情这场全民战争中，也不同程度的影响肿瘤患者的日常医疗。

　　乳腺癌诊疗，同样需要处理好控制疫情和疾病治疗的关系。因此，如何基于循证医学证据和专家经验，合理调整治疗方案，对新型冠状病毒肺炎疫情这类突发事件下，专业医生处理医学问题的应变能力无疑是个严峻考验。

　　为此，我们针对近期医患关注热点，结合正在修订中的《2020年中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南》，就新型冠状病毒肺炎疫情时期乳腺癌诊疗十个热点问题，提出我们的建议，供同行参考和批评指正。

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　　怀疑恶性的乳房肿物处理

　　乳房肿物，影像学分级BI-RADS四级以下的，可以观察1～2个月复查。高度怀疑恶性的患者，鼓励穿刺活检，尽快明确诊断[1]。

　　穿刺未见癌细胞，可观察1～2个月后复查，再决定是否行病灶切除术。

　　穿刺见癌细胞，但肿物<3厘米者，可门诊手术行原发灶局部切除，条件允许下，同时行前哨淋巴结活检术。

　　穿刺见癌细胞，且肿物≥3厘米，应根据病理诊断、分子分型，优先选择合适的术前新辅助治疗，可暂不手术。

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　　术前新辅助治疗

　　人类表皮生长因子受体HER2阳性患者术前新辅助治疗，建议以曲妥珠单抗联合紫杉类为主，有条件者，可再加帕妥珠单抗。紫杉类可采用白蛋白紫杉醇，因为无需激素预处理且可周疗，尽量不再联合其他化疗。激素受体阳性患者，建议新辅助内分泌治疗，优先考虑芳香化酶抑制剂，绝经前联合卵巢抑制药物。三阴性乳腺癌，可单用化疗，如白蛋白紫杉醇，或可联合卡铂周疗，密切观察治疗反应，根据血象及时调整用药。

　　正在进行新辅助治疗的患者，尽量按原计划进行。但也可根据患者和当地疫情的具体情况，参照上述意见调整治疗方案，换用毒性低、疗效好的双靶向治疗如：白蛋白紫杉醇联合曲妥珠单抗＋帕妥珠单抗；激素受体阳性患者可考虑换用内分泌治疗，但更换方案时尽可能记录肿瘤情况，完成疗效评价。

　　已经完成新辅助治疗的患者，以往要求在新辅助结束4周期内完成手术，但特殊情况，有效患者允许适当延迟手术，并不影响疗效。新辅助治疗有效的患者，如暂时无法手术，基于后续可能的术后辅助治疗，为保持治疗连贯性，可以考虑药物治疗：激素受体阳性者可行内分泌治疗；HER2阳性患者可停用化疗，继续原先使用的靶向治疗；三阴性乳腺癌患者可考虑开始口服卡培他滨。在暂时无法手术的情况下，先选用低毒、有效、易于管理的药物治疗，待条件许可，再行手术治疗。

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　　外科手术

　　疫情期间，外科手术可合理择期，适当延期：临床诊断良性者，可先观察1～2个月后复查，再决定手术；疑诊者可以先行穿刺活检，确诊患者优先考虑新辅助药物治疗。

　　需要手术的患者，利用现有资源，可开设门诊手术，尽可能减少手术范围，缩短手术时间。肿瘤小、腋窝阴性者，可采取肿物切除＋前哨淋巴结活检，避免全乳切除和腋窝淋巴结清扫；病情不适合保乳者，可行改良根治术，但不建议同期行乳房重建术。

　　各地疫情轻重不一，对于病情需要手术的患者，鼓励同行专家“结果互认、治疗延续”，推荐患者到省、市内可以手术的医院，或留在相对低风险地区的医院就近接受手术治疗。

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　　术后辅助治疗计划

　　严格掌握辅助化疗适应证，避免不必要的化疗。需要化疗的患者，认真权衡化疗利弊，尽量选择粒细胞减少风险低的化疗方案，严格计算化疗剂量，绝不超过标准推荐剂量，不推荐使用紫杉醇及多西他赛联合多柔比星、环磷酰胺（TAC）这种强烈化疗。

　　术后化疗的时间可以适当推迟，并严格做好预防性粒细胞刺激因子处理，推荐一级预防采用长效粒细胞刺激因子。原则上可以考虑先用多柔比星联合环磷酸胺（AC）化疗，危险度相对低的患者4个周期AC即可。高复发风险者，序贯紫杉类（AC-T）；HER2阳性患者，序贯紫杉类联合靶向（AC-T＋HP）。尽管中国临床肿瘤学会乳腺癌指南[2]并不推荐白蛋白紫杉醇用于辅助治疗，但特殊情况下，如既往紫杉类化疗后曾发生严重粒缺发热，或有潜在粒缺发热风险者，可考虑换用安全的白蛋白紫杉醇化疗。

　　激素受体阳性患者辅助内分泌治疗，可用在化疗后或直接用于低危、无需化疗者。绝经后患者，首选口服芳香化酶抑制剂；绝经前低危患者，口服他莫昔芬即可，需要行卵巢功能抑制的高危患者，可采用每3个月1次的长效制剂，如暂时无法去医院注射卵巢抑制药物，可先用他莫昔芬。

　　辅助放疗原则上需在术后6个月内完成，但疫情当前，如无法去医院接受放疗，或者为避免放疗频繁出入医院和社区，以及担心放疗导致身体抵抗力下降等原因，建议延迟1～2个月再开始，可先接受辅助内分泌或靶向药物治疗。

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　　术后辅助治疗中管理

　　辅助内分泌治疗疗程5～10年，疫情期间尽量门诊开“长处方”在家坚持治疗，但即使因故临时中断1～2个月，对治疗效果影响并不大。

　　辅助靶向治疗的疗程为12个月，被迫延期2～4周对总体疗效影响不大，可以在恢复治疗后，给予负荷剂量，或适当调整后续用药间隙期，确保全疗程剂量强度。

　　辅助化疗中的患者，处理原则可参考第4部分辅助治疗的计划，结合患者病情及时合理调整，既要最大程度降低疫情对治疗的影响，也要最大程度减少化疗导致抵抗力下降增加感染风险。对于部分正在化疗的激素受体阳性患者，如果辅助化疗被迫中断，且估计短期内无法恢复，也可谨慎考虑先行内分泌治疗。

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　　定期复查改择期复查

　　术后辅助治疗已经完成的患者，无需拘泥原定的每3～4个月复查要求，可推迟1～2个月后再复查。

　　正在接受内分泌治疗的患者，建议开“长处方”继续用药而不急于去医院检查。接受靶向治疗的患者，完成血液、心脏安全性检查即可，如有症状，再增加必要的检查，但暂不需要做肺部CT、骨扫描等检查。正在接受化疗的患者，每次治疗前，都需严密观察不良反应，及时调整剂量，确保化疗安全。

　　复发转移治疗的患者，应根据患者症状、肿瘤负荷，适当简化检查，重点检查靶病灶或症状明显的器官。肺部CT不仅是乳腺癌患者常用检查项目，也是新型冠状病毒肺炎的重要的诊断和排查手段，可以考虑采用。基线检查阴性且症状稳定的患者，不建议常规行骨扫描、核磁等检查。

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　　激素受体阳性复发转移乳腺癌治疗

　　激素受体阳性复发转移患者，优先选择内分泌治疗，可以减少人员流动，降低感染风险。国家医疗保障局推出了“长处方”报销政策，支持医疗机构根据患者实际情况，合理增加单次处方用药量，减少患者到医疗机构就诊取药次数。

　　内分泌治疗联合靶向药物可以提高疗效，有条件患者，可以考虑联合治疗。但基于安全考虑，应严格掌握联合治疗的适应证，且尽量选择肺毒性低的药物，如CDK4/6抑制剂、西达本胺[3]等。如使用哌柏西利，可以先用每天100毫克的剂量，视疗效和不良反应再调整剂量，也可以先单用内分泌治疗，2～4周后再决定是否加靶向药物。

　　正在接受化疗的激素受体阳性晚期患者，特殊时期无法继续化疗时，可考虑换内分泌治疗，无需等到化疗无效或不能耐受化疗，但应尽可能详细记录换药时肿瘤病灶。

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　　HER2阳性复发转移乳腺癌治疗

　　HER2阳性复发转移乳腺癌患者，一线治疗首选紫杉类化疗联合曲（帕）妥珠单抗，治疗有效者，条件允许下应继续原方案治疗。已完成4～6个周期联合治疗有效者，可以停化疗保留双靶向作为维持治疗。

　　吡咯替尼联合卡培他滨，一般用于曲妥珠单抗治疗后的晚期患者，但对那些无法继续输液的HER2阳性患者，可以采用此“双口服”药物方案。HER2阳性二线以上晚期患者，尽可能采用口服靶向药物，可单用或联合口服化疗药物，激素受体阳性者也可联合内分泌治疗。

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　　三阴性复发转移乳腺癌治疗

　　化疗是三阴性晚期乳腺患者的主要治疗手段。这类患者建议不用联合化疗，可采用单药化疗，并尽量采取周疗，便于安全管理和及时调整方案。优先考虑口服化疗，如卡培他滨、长春瑞滨、足叶乙甙等药物。无法继续接受输液化疗的患者，也可以改为口服化疗。

　　晚期姑息化疗目的是“延年益寿”，本着“细水长流”的原则，可考虑采用“节拍治疗”的策略，对那些肿瘤负荷不大，或多线治疗后体质较弱的患者，节拍还可以再慢些，甚至暂停化疗，进行最佳支持治疗，最大程度保证患者生活质量，提供更多的居家时间。

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　　特殊时期的患者管理

　　疫情期间，更加需要加强患者全程管理，总体原则：

　　优先考虑内分泌治疗，优先选择口服化疗药，优先采用短程输液治疗。

　　建议对化疗可能导致白细胞下降，采取初级预防，优先考虑长效制剂[4]。

　　我国乳腺癌诊疗水平有了很大的提高，各地诊疗水平越加同质化，只要大家遵循诊疗指南，结合临床经验，尊重患者意愿，各地专家本着“结果互认，治疗连续”的合作态度，利用便捷的现代通讯技术，有条件还可以引入中国临床肿瘤学会乳腺癌人工智能辅助决策手段[5]，患者不出远门在属地也可以接受到标准治疗。

　　总之，新型冠状病毒疫情下，专业医生更要遵从“科学决策、人文服务”的精神，在积极投身抗击疫情同时，心系患者，主动作为，最大程度地将疫情对治疗的影响降到最低，保护肿瘤患者免受病毒感染，保证治疗的连续性。希望通过大家努力，在疫情这一特殊时期积累的有效处理措施，会对今后我们一旦面对突发社会事件，或患者在治疗期遇不可控因素时，如何保证肿瘤患者治疗安全性和有效性，提供极其宝贵的经验。